Neoplasia gástrica

Fatores de risco

• A úlcera gástrica associa-se a mais risco de cancro e a úlcera duodenal a menos. A gastrite de predomínio antral aumenta a secreção ácida e predispõe à úlcera duodenal; a pangastrite com atrofia do corpo reduz o ácido e predispõe à úlcera gástrica e ao cancro.
• Vírus Epstein-Barr: presente em cerca de 10% dos adenocarcinomas, mais no fundo e no corpo.
• O cancro do coto gástrico surge sobretudo mais de 10 anos depois da cirurgia, junto à anastomose, sobre gastrite de refluxo biliar; foi mais descrito depois de Billroth II.

Cascata de Correa (tipo intestinal)

Mucosa normal, gastrite crónica não atrófica, gastrite atrófica, metaplasia intestinal, displasia e carcinoma.

• A infeção crónica por H. pylori inicia a inflamação; quando se estende ao corpo destrói as glândulas oxínticas.
• A atrofia reduz as células parietais e leva a hipocloridria: as bactérias que crescem no estômago sem ácido convertem os nitratos da dieta em nitritos e compostos N-nitrosos, carcinogénicos.
• A atrofia dá também gastrina elevada, pepsinogénio I baixo e défice de vitamina B12, por perda de fator intrínseco.
• A metaplasia intestinal é a resposta adaptativa; o risco é proporcional à sua extensão, e a do tipo incompleto é a que mais progride. A displasia é o precursor imediato.
• A progressão não é inevitável, e a erradicação do H. pylori reduz a incidência de cancro.

Duas vias moleculares

• Intestinal: acumulação de alterações ao longo da cascata (TP53 alterado em 60 a 70% dos cancros gástricos), com instabilidade cromossómica; é neste subtipo que se concentram as amplificações de HER2.
• Difuso: perda de E-caderina (gene CDH1), a proteína que mantém as células epiteliais unidas. As células soltas infiltram o estroma sem formar glândulas; a mucina intracelular empurra o núcleo para a periferia, dando a célula em anel de sinete; a parede infiltrada fica espessa e rígida, na linite plástica.

Síndromes hereditárias

Cerca de 10% dos casos têm agregação familiar e até 3% têm uma predisposição genética identificada. Os familiares em primeiro grau têm risco duas a três vezes maior.

• Cancro gástrico difuso hereditário: autossómico dominante, de penetrância alta. Risco de cancro gástrico ao longo da vida estimado em cerca de 70% no homem e 56% na mulher em famílias seleccionadas pelos critérios mais antigos (IGCLC 2010); em coortes mais recentes, com critérios de selecção menos restritivos, a penetrância estimada é mais baixa, cerca de 42% no homem e 33% na mulher. Idade mediana de diagnóstico de 38 anos. As portadoras têm também risco de carcinoma lobular da mama (cerca de 42%).

Disseminação

• Direta, através da parede, para o pâncreas, o cólon transverso, o fígado e o baço.
• Linfática, para os gânglios perigástricos e depois ao longo das artérias gástrica esquerda, hepática comum, esplénica e do tronco celíaco, num padrão previsível que fundamenta a linfadenectomia.
• Hematogénica, sobretudo para o fígado, pela veia porta.
• Peritoneal, típica do tipo difuso: carcinomatose, ascite, metástases ováricas (tumor de Krukenberg) e depósitos no fundo de saco pélvico (prateleira de Blumer).

Quem faz endoscopia

• Dispepsia com sinais de alarme: perda de peso, vómitos recorrentes, disfagia, hemorragia digestiva ou anemia.
• Dispepsia de novo depois dos 55 anos.
• Dispepsia com história familiar de cancro gástrico.

Endoscopia e biópsia

• A endoscopia digestiva alta com biópsias é o exame de referência para o diagnóstico.
• Colhem-se biópsias múltiplas (5 a 8), sobretudo em lesões ulceradas, para ter material para a histologia e para os biomarcadores. A imagem de banda estreita ou a cromoendoscopia, com magnificação, avaliam a superfície da mucosa.
• Toda a úlcera gástrica se considera maligna até prova em contrário: biopsa-se, e confirma-se a cicatrização por nova endoscopia.
• Se a suspeita é alta e a biópsia é negativa, repete-se a endoscopia com biópsias mais numerosas e profundas. É o caso típico da linite plástica, em que a mucosa pode parecer normal e o tumor está por baixo.

Histologia e biomarcadores

• Antes de qualquer fluoropirimidina (5-fluorouracilo, capecitabina) pesquisa-se o défice de di-hidropirimidina desidrogenase, que causa toxicidade grave.
• Hemograma, função renal e hepática e avaliação nutricional completam a avaliação inicial.

Estadiamento

• O benefício da laparoscopia é maior nos T3 e T4 e nos tumores pouco coesos, e pode mudar a conduta em até 36% dos doentes.
• Citologia peritoneal positiva sem carcinomatose visível: prognóstico mau, próximo do da doença metastática, e benefício da gastrectomia não demonstrado. Discute-se em reunião multidisciplinar, idealmente para ensaio clínico; converter-se a negativa com a quimioterapia associa-se a melhor prognóstico.

TNM (AJCC/UICC, 8.ª edição)

• M1 é metástase à distância, e inclui a citologia peritoneal positiva.
• Para o N ser fiável, excisam-se pelo menos 15 gânglios.
• Junção esofagogástrica: um tumor com epicentro até 2 cm abaixo da junção e que a envolve estadia-se como esófago; com epicentro a mais de 2 cm, estadia-se como estômago.

Diagnóstico diferencial da lesão gástrica

A decisão é sempre tomada em reunião multidisciplinar, antes de qualquer tratamento, e o estádio define três caminhos.

Resseção endoscópica

A disseção endoscópica da submucosa é o tratamento de escolha, porque tira a lesão em bloco e permite avaliar as margens lateral e profunda. A mucosectomia só é alternativa em lesões 0-IIa até 10 mm com baixa probabilidade de carcinoma.

Depois, a peça decide:

• Curativa (risco ganglionar muito baixo): em bloco, margens livres, diferenciada, intramucosa, sem invasão linfovascular, nos limites de tamanho acima. Só vigilância.
• Curativa de baixo risco (risco ganglionar abaixo de 3%): em bloco, margens livres, sem invasão linfovascular, e diferenciada com invasão da submucosa até 500 µm e até 30 mm, ou indiferenciada intramucosa até 20 mm sem ulceração. Completa-se o estadiamento e discute-se em reunião multidisciplinar; em regra não precisa de mais tratamento.
• Não curativa: margem vertical positiva, invasão linfovascular, invasão da submucosa acima de 500 µm, indiferenciada ulcerada ou acima de 20 mm, diferenciada com invasão da submucosa até 500 µm e tamanho acima de 30 mm, ou intramucosa ulcerada acima de 30 mm. Estadiamento e gastrectomia com linfadenectomia, decididos em reunião multidisciplinar.
• Resseção fragmentada ou margem lateral positiva numa lesão de outro modo curativa: nova endoscopia e novo tratamento local.

Cirurgia radical

• Extensão: a gastrectomia subtotal distal é a operação padrão quando se consegue margem proximal adequada; remove os dois terços distais com o piloro, 2 cm de duodeno e os epíploons. A total fica para os tumores proximais ou quando a margem a exige; a total sem necessidade não melhora a sobrevivência e piora a nutrição e a morbilidade.
• Margem proximal: 3 cm nos tumores de crescimento expansivo, que incluem os intestinais, e 5 cm nos infiltrativos, que incluem os pouco coesos e difusos. Quando não se consegue, examina-se a margem em toda a espessura por exame extemporâneo.
• Reconstrução: depois da subtotal, gastrojejunostomia em Billroth II ou em Y de Roux; depois da total, esofagojejunostomia em Y de Roux.
• Linfadenectomia: a D1 tira os gânglios perigástricos e os da artéria gástrica esquerda; a D2 junta os das artérias hepática comum, esplénica e do tronco celíaco. A D2 é o padrão nos estádios IB a III, em centros de alto volume. Poupa o baço e a cauda do pâncreas, cuja remoção por rotina aumenta a morbilidade e a mortalidade sem ganho; só se retiram quando invadidos.
• Resseção em bloco de órgãos adjacentes invadidos (pâncreas distal, cólon transverso, baço) quando isso dá uma resseção R0.
• Via: a laparotomia é aceitável; a laparoscopia e a robótica podem propor-se em mãos experientes, com o mesmo número de gânglios e recuperação mais rápida.

Quimioterapia perioperatória (estádio IB a III)

• FLOT (5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel): 4 ciclos antes e 4 depois da cirurgia, cerca de 2 a 3 meses de cada lado. Deu mais sobrevivência do que o esquema antigo com epirrubicina (mediana de 50 contra 35 meses).
• Quem não tolera um tripleto recebe uma fluoropirimidina com oxaliplatina ou cisplatina.
• O tratamento prévio reduz o tumor, aumenta as resseções completas e trata cedo as micrometástases; é mais bem tolerado antes do que depois da cirurgia, e por isso a via perioperatória prefere-se à adjuvante.
• Durvalumab: desde 2026 aprovado na União Europeia em associação ao FLOT nos tumores ressecáveis (estádios II a IVA), com durvalumab isolado depois; melhorou a sobrevivência global independentemente do PD-L1.

Tratamento adjuvante

• Quem foi operado sem quimioterapia prévia: quimioterapia adjuvante com um dupleto de fluoropirimidina com oxaliplatina ou docetaxel, durante 6 meses.
• A quimiorradioterapia adjuvante não se recomenda depois de resseção R0 com cirurgia adequada; pondera-se em quem não fez quimioterapia prévia nem linfadenectomia D2 (45 Gy em 25 frações, com fluoropirimidina).
• Na resseção R1 não há recomendação baseada em evidência; decide-se em reunião multidisciplinar.

Doença metastática ou irressecável

O tratamento é sistémico e melhora a sobrevivência e os sintomas face ao tratamento de suporte. A base é um dupleto de platina e fluoropirimidina; a oxaliplatina é mais bem tolerada do que a cisplatina, sobretudo depois dos 65 anos, e a capecitabina oral é pelo menos tão eficaz como o 5-fluorouracilo em perfusão.

• Segunda linha: paclitaxel com ramucirumab (anticorpo contra o recetor 2 do fator de crescimento do endotélio vascular); no HER2 positivo, trastuzumab deruxtecano; no instável de microssatélites que ainda não fez imunoterapia, pembrolizumab.
• Terceira linha: trifluridina com tipiracilo.
• Reavaliação por tomografia a cada 6 a 12 semanas durante o tratamento.
• A gastrectomia não se recomenda na doença metastática, a não ser para paliar sintomas; a resseção de metástases só em casos muito selecionados com doença oligometastática que respondeu.

Paliação e suporte

• Obstrução distal: prótese pilórica ou gastrojejunostomia de derivação.
• Disfagia por tumor proximal: a prótese alivia de imediato e serve quem tem disfagia grave e pouca esperança de vida; a radioterapia demora 4 a 6 semanas, e a braquiterapia em dose única dá alívio mais duradouro e menos complicações do que a prótese.
• Hemorragia ou obstrução que não se resolvem de outro modo: cirurgia paliativa, que pode ser a gastrectomia.
• Suporte nutricional sempre: perda de peso de 10% ou mais antes do tratamento associa-se a menor sobrevivência.

• O sarcoma mais frequente do tubo digestivo, com cerca de oito casos por milhão de pessoas por ano; idade mediana de 60 a 65 anos.
• Diferencia-se no sentido das células intersticiais de Cajal, o pacemaker da motilidade, e não do músculo liso: o leiomioma e o leiomiossarcoma são outras entidades.
• Cerca de dois terços localizam-se no estômago, onde o prognóstico é melhor do que no delgado ou no reto.
• A maioria tem uma mutação ativadora de KIT ou, menos vezes, de PDGFRA, que torna o recetor tirosina-cinase permanentemente ligado. É esta dependência que o imatinib bloqueia.
• Minorias sem estas mutações (défice de succinato desidrogenase, neurofibromatose tipo 1) comportam-se de outro modo e não respondem ao imatinib. O GIST pediátrico é raro, predomina nas raparigas, é multifocal no estômago e pode dar metástases ganglionares.
• Dissemina por via hematogénica, sobretudo para o fígado, e para o peritoneu; o GIST do adulto quase nunca dá metástases ganglionares.
• A OMS classifica todos os GIST como malignos, qualquer que seja o tamanho.

• Os pequenos são achados de endoscopia; os grandes dão hemorragia digestiva por ulceração, dor, enfartamento, saciedade precoce, perda de peso ou massa palpável.
• Endoscopicamente é uma massa submucosa com mucosa normal ou umbilicada; a biópsia superficial falha muitas vezes.
• Imuno-histoquímica: positivo para CD117 (KIT) e/ou DOG1, e muitas vezes CD34. O leiomioma é positivo para actina e desmina e negativo para KIT.
• Análise mutacional em todos, exceto nos gástricos abaixo de 2 cm: prevê a resposta aos fármacos.
• Estadiamento com tomografia abdominal e pélvica.

• A biópsia faz-se por via endoscópica (ecoendoscopia com agulha fina), preferível à percutânea pelo risco de disseminação. Uma biópsia não diagnóstica não impede a resseção de uma lesão suspeita.
• Risco de recidiva: pelo índice mitótico, o tamanho e a localização. A rotura do tumor, antes ou durante a cirurgia, é um fator de mau prognóstico independente.

Doença localizada

• Excisão completa com margens livres, muitas vezes em cunha no estômago, sem linfadenectomia dos gânglios clinicamente negativos.
• Sem romper a pseudocápsula: a rotura equivale a doença micrometastática. A laparoscopia desaconselha-se nos tumores grandes por esse risco.
• Numa localização difícil e de baixo risco, pode aceitar-se, com o doente, uma margem microscopicamente positiva; não se reopera por rotina.
• Imatinib adjuvante 400 mg por dia durante 3 anos no risco de recidiva significativo. No risco intermédio a decisão é partilhada. Depois de rotura, considera-se imatinib.
• Imatinib neoadjuvante quando a resseção R0 não é possível ou exigiria cirurgia mutilante (como a gastrectomia total), se a mutação for sensível; opera-se em regra ao fim de 6 a 12 meses.
• Sem tratamento adjuvante nos GIST com PDGFRA D842V, com défice de succinato desidrogenase ou ligados à neurofibromatose tipo 1.

Doença metastática

• Imatinib 400 mg por dia; 800 mg na mutação do exão 9 do KIT.
• PDGFRA D842V: resistente ao imatinib; trata-se com avapritinib.
• Progressão: sunitinib em segunda linha, regorafenib em terceira, ripretinib em quarta.
• A cirurgia das metástases é seletiva, em doença que responde.

• O estômago é o local extraganglionar mais frequente de linfoma; o linfoma gástrico primário representa cerca de 4% das neoplasias malignas gástricas.
• Mais de 95% são não Hodgkin, quase todos de células B. Cerca de metade são de baixo grau (linfoma da zona marginal do tecido linfoide associado à mucosa, MALT) e metade de alto grau (difuso de grandes células B).
• O estômago normal quase não tem tecido linfoide. A infeção crónica por Helicobacter pylori leva-o a adquirir tecido linfoide associado à mucosa, e a estimulação antigénica mantida faz proliferar um clone B. Enquanto depende do antigénio, a erradicação retira-lhe o estímulo.
• A translocação t(11;18) produz uma proteína de fusão que ativa a proliferação independentemente da bactéria: estes tumores não respondem à erradicação.

• Clínica semelhante à do adenocarcinoma: dor epigástrica, saciedade precoce, cansaço, hemorragia ou obstrução. Sintomas sistémicos (febre, perda de peso, suores noturnos) em cerca de metade dos de alto grau.
• Endoscopia com biópsias múltiplas e profundas, porque o infiltrado é submucoso e as biópsias superficiais podem falhá-lo. O aspeto é muitas vezes nodular com pregas espessadas.
• Pesquisa do H. pylori e da t(11;18).
• Estadiamento: ecoendoscopia, tomografia toracoabdominopélvica e biópsia da medula óssea, para excluir doença fora do estômago antes de chamar primário localizado.

• A resposta à erradicação é lenta e reavalia-se por endoscopia com biópsias ao longo de meses; quem responde fica em vigilância endoscópica, porque o clone pode persistir.
• A cirurgia tem hoje papel pequeno, reservado às complicações (hemorragia, perfuração, obstrução).

Nascem das células enterocromafins-like do corpo e fundo e representam menos de 2% das neoplasias gástricas. A gastrina tem efeito trófico sobre estas células, e a hipergastrinemia crónica explica os dois primeiros tipos.

• Diagnóstico por endoscopia e biópsia; a ecoendoscopia mede o tamanho e a profundidade. O tipo define-se pelo contexto, pela presença de atrofia, pelo pH gástrico e pela gastrina.
• Cromogranina A muitas vezes elevada; estadiamento com tomografia e imagem de recetores da somatostatina.

• Tipos I e II com muitas lesões diminutas: vigilância endoscópica seriada. Lesões limitadas à mucosa, abaixo de 1 cm e poucas (menos de 5): resseção endoscópica. Lesões de 1 a 2 cm podem precisar de excisão cirúrgica local.
• No tipo II resseca-se o gastrinoma.
• Tipo III e lesões maiores: gastrectomia com linfadenectomia, como no adenocarcinoma.
• Doença metastática: os análogos da somatostatina podem atrasar a progressão.
• Sobrevivência aos 5 anos perto de 100% no tipo I e abaixo de 50% no tipo III.