Litíase biliar

Cálculos de colesterol

São a maioria no Ocidente, cerca de 80%. Formam-se quando três alterações coincidem:

1. Sobressaturação da bílis em colesterol, quase sempre por hipersecreção hepática de colesterol e não por falta de sais biliares ou de fosfolípidos (lecitina) que o mantenham em micelas.
2. Nucleação acelerada: a mucina e outras glicoproteínas favorecem a precipitação de cristais de colesterol mono-hidratado.
3. Hipomotilidade da vesícula: a estase dá tempo aos cristais para crescerem.

Cálculos pigmentares

• Pretos: bilirrubinato de cálcio formado na vesícula, quando há excesso de bilirrubina não conjugada. Hemólise crónica (esferocitose hereditária, drepanocitose, talassemia), cirrose, doença ou resseção ileal, fibrose quística. Pelo cálcio, são muitas vezes radiopacos.
• Castanhos: formam-se nos próprios ductos, onde a estase e a infeção bacteriana desconjugam a bilirrubina pela beta-glucuronidase. No Ocidente são os cálculos primários do colédoco, a montante de estenoses ou de outros cálculos; na Ásia associam-se a parasitas biliares.

Da obstrução ao sintoma

• A cólica biliar é a contração da vesícula contra um cálculo que obstrui o cístico de forma transitória; quando o cálculo se desencrava, a dor cede.
• Se a obstrução persiste, instala-se a colecistite aguda. Se o cálculo migra para o colédoco, surgem a coledocolitíase, a colangite e a pancreatite biliar.

Imagem

• Ecografia abdominal é o exame de primeira linha: imagem hiperecogénica com sombra acústica posterior que se desloca com a posição. A lama forma uma camada declive, sem sombra.
• A radiografia simples só vê os cálculos calcificados: 10 a 15% dos de colesterol e cerca de metade dos pigmentares.
• A tomografia computorizada (TC) é menos sensível do que a ecografia para cálculos; os que aparecem por acaso numa TC, sem sintomas, deixam-se ficar.
• Com crises típicas, ecografia sem cálculos mas com lama, a colecistectomia está indicada.

Laboratório

• Normal na cólica simples. Bilirrubina ou fosfatase alcalina elevadas fazem procurar cálculo no colédoco.

Diagnóstico diferencial

Úlcera péptica, refluxo gastroesofágico, pancreatite, hepatite, cólica renal, doença inflamatória intestinal, doença diverticular, hérnia da parede abdominal, herpes zóster, dor pleurítica e isquemia do miocárdio.

Litíase assintomática

• Não se opera: quase ninguém tem complicações sem ter tido sintomas antes, e a colecistectomia profilática raramente se justifica.
• Exceções a ponderar: cálculos maiores de 3 cm (associam-se a um risco de carcinoma da vesícula cerca de dez vezes maior), vesícula congenitamente anómala, pólipo associado de mais de 10 mm, populações de alto risco de carcinoma da vesícula e quem vai ficar muito tempo sem acesso a cuidados médicos.
• Vesícula de porcelana (calcificação da parede): deixou de ser indicação absoluta. O risco de carcinoma, que se julgava alto, é baixo; a colecistectomia é razoável, sobretudo com sintomas, e a vigilância é aceitável. Decide-se com o doente.

Litíase sintomática

• Na crise: analgesia e observação; se a dor cede e não há sinais inflamatórios, alta.
• Colecistectomia laparoscópica eletiva a quem teve cólica biliar típica: cerca de 90% ficam sem sintomas. Com queixas atípicas o resultado é pior.
• Enquanto espera, evitar refeições grandes e gordas. O diabético com litíase sintomática deve ser operado sem demora, porque faz colecistites mais graves.
• O tratamento médico (dissolução com ácido ursodesoxicólico, litotrícia) teve resultados a longo prazo desapontantes e não faz parte do algoritmo habitual.

A colecistectomia laparoscópica

• Contraindicações absolutas: instabilidade hemodinâmica, coagulopatia não controlada e peritonite franca. A doença pulmonar obstrutiva grave e a insuficiência cardíaca grave podem não tolerar o pneumoperitoneu.
• Colecistite aguda, gangrena, empiema, obesidade, gravidez, cirrose e cirurgia prévia do andar superior já não a contraindicam: são fatores de colecistectomia difícil.
• Visão crítica de segurança, antes de clipar ou cortar o que quer que seja:
  1. triângulo hepatocístico limpo de gordura e tecido fibroso;
  2. terço inferior da vesícula separado do fígado, expondo a placa cística;
  3. duas estruturas, e só duas, a entrar na vesícula: o canal cístico e a artéria cística.
• Quando a anatomia não se consegue identificar com segurança: colecistectomia subtotal, laparoscópica ou aberta, em vez de insistir na dissecção do hilo; ou conversão a cirurgia aberta, que é uma decisão de segurança e não uma falha.
• A colangiografia intraoperatória é opcional: mostra a anatomia e deteta cálculos no colédoco em cerca de 7%. O uso por rotina ou seletivo continua sem consenso.
• Conversão em cerca de 5% na cirurgia eletiva e em 10 a 30% na urgente ou complicada; mortalidade de cerca de 0,1%.

• O cálculo encravado no cístico ou na bolsa de Hartmann aumenta a pressão dentro da vesícula e distende-a. Porque é que a obstrução só às vezes inflama não se sabe; a duração da obstrução parece contar.
• A inflamação é primeiro química: a fosfolipase transforma a lecitina da bílis em lisolecitina, tóxica para a mucosa, com sais biliares e fator ativador das plaquetas; as prostaglandinas amplificam-na.
• A pressão e a distensão causam isquemia da parede. Em 5 a 10% dos casos a inflamação progride para necrose: gangrena, abcesso, perfuração.
• A infeção é secundária e não está presente em todos os doentes. Agentes: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, estreptococos e anaeróbios, incluindo Clostridium, que dá a forma enfisematosa.
• Mais frequentemente, o cálculo desencrava e a inflamação resolve.

Critérios de Tóquio 2018

• Suspeita: um critério A e um critério B. Diagnóstico definitivo: A, B e C.

Gravidade (Tóquio 2018)

Laboratório

• Leucocitose ligeira a moderada, de 12 000 a 15 000/mm³; um valor normal não exclui. Acima de 20 000/mm³ faz pensar em gangrena, perfuração ou colangite associada.
• Bilirrubina ligeiramente elevada, fosfatase alcalina, transaminases e amilase ligeiramente subidas são possíveis; icterícia marcada faz procurar obstrução do colédoco.

Imagem

• Ecografia primeiro, com sensibilidade e especificidade de 70 a 90%: cálculos, parede espessada, líquido pericolecístico e sinal de Murphy ecográfico (dor com a sonda sobre a vesícula).
• Cintigrafia hepatobiliar (com derivados do ácido iminodiacético marcados): a de maior sensibilidade e especificidade, para os casos duvidosos. Se a vesícula não enche ao fim de 4 horas, o cístico está obstruído e, com a clínica certa, confirma colecistite; se enche, exclui-a.
• A TC é menos sensível do que a ecografia, mas mostra as complicações (gás na parede, abcesso, perfuração) e outras causas de dor.
• Estima-se sempre o risco de cálculo no colédoco (ecografia e provas hepáticas), porque decide se é preciso colangiorressonância, ecoendoscopia ou CPRE antes da cirurgia.

Diagnóstico diferencial

Úlcera péptica, pancreatite, apendicite, hepatite, peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), isquemia do miocárdio, pneumonia, pleurite e herpes zóster intercostal.

Medidas iniciais

• Pausa alimentar, fluidos endovenosos, analgesia e antibiótico dirigido a bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios.
• Nas formas ligeiras e moderadas da comunidade: cefalosporina com metronidazol ou amoxicilina com ácido clavulânico, conforme as resistências locais; ertapenem se houver suspeita de enterobactérias produtoras de betalactamases de espetro alargado. Com sépsis: piperacilina-tazobactam ou carbapenemo.

Colecistectomia laparoscópica precoce

• É o tratamento de primeira linha. A guideline da WSES (sociedade mundial de cirurgia de emergência) de 2020 recomenda-a o mais cedo possível, até 7 dias depois do internamento e até 10 dias depois do início dos sintomas. Comparada com a diferida, resolve tudo num internamento, encurta a estadia total e não tem mais complicações.
• Se não se consegue nesse prazo, a colecistectomia diferida faz-se depois das 6 semanas.
• Evita-se a laparoscopia no choque sético e nas contraindicações anestésicas absolutas.
• Idade acima dos 80 anos, cirrose Child-Pugh A e B e gravidez não a contraindicam.
• Vesícula difícil: colecistectomia subtotal ou conversão, como na cirurgia eletiva.

Por grau (Tóquio 2018)

• A WSES dá menos peso à graduação de Tóquio para decidir: todo o doente que pode ser operado deve sê-lo cedo, mesmo o de alto risco, que ainda tem menos complicações com a cirurgia do que com a drenagem.

Antibiótico depois da cirurgia

• Na colecistite não complicada, com o foco controlado pela colecistectomia, não se continua o antibiótico depois da cirurgia (recomendação forte da WSES).
• Na complicada, escolhe-se o esquema pelos agentes prováveis e pelo risco de resistência, e ajusta-se às culturas.

Doente sem condições para cirurgia

• Colecistostomia percutânea (drenagem da vesícula guiada por imagem, habitualmente trans-hepática): transforma o doente sético em não sético.
• O dreno retira-se quando o trajeto está maduro, ao fim de cerca de 4 semanas, e a colangiografia pelo dreno mostra o cístico permeável. Se o doente recuperar, colecistectomia eletiva cerca de 6 a 8 semanas depois.
• Se não melhora depois da drenagem, pensar em gangrena ou perfuração, que podem obrigar a cirurgia.
• Alternativas endoscópicas em centros com experiência: drenagem transpapilar ou transmural guiada por ecoendoscopia.

Exames

• Ecografia e provas hepáticas primeiro: combinados, estimam a probabilidade de cálculo no colédoco. A ecografia vê a dilatação, mas falha muitos cálculos distais, escondidos pelo gás do duodeno.
• Colangiorressonância: sensibilidade de cerca de 95% e especificidade de cerca de 89%.
• Ecoendoscopia: tão boa como a CPRE a detetar cálculos (sensibilidade 95%, especificidade 97%), sem os riscos, e a melhor para cálculos pequenos na ampola.
• CPRE: fica para tratar, porque tem risco de pancreatite, hemorragia e perfuração.

Estratificação do risco

• A ASGE (sociedade americana de endoscopia gastrointestinal) passou em 2019 a pôr a bilirrubina acima de 4 mg/dL com colédoco dilatado no alto risco, e a idade acima de 55 anos no intermédio.
• A ESGE (sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal), em 2019, parte das mesmas provas hepáticas e ecografia e recomenda ecoendoscopia ou colangiorressonância a quem mantém a suspeita sem cálculo visto na ecografia.
• Na colecistite aguda, a WSES 2020 é ainda mais prudente: só o cálculo visto na ecografia é alto risco; a bilirrubina acima de 4 mg/dL, ou o colédoco dilatado com bilirrubina entre 1,8 e 4 mg/dL, passam a risco moderado e fazem primeiro ecoendoscopia ou colangiorressonância. As provas hepáticas sozinhas não chegam para decidir.

Diagnóstico diferencial da icterícia obstrutiva

Carcinoma da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma, ampuloma, estenose pós-cirúrgica, pancreatite crónica, síndrome de Mirizzi, colangite esclerosante e parasitas.

• Extraem-se todos os cálculos do colédoco, com ou sem sintomas, em quem tolera o procedimento (ESGE 2019).
• Duas estratégias igualmente aceites, conforme a experiência local:
  • Em dois tempos: CPRE com esfincterotomia e extração, e depois colecistectomia laparoscópica nas 2 semanas seguintes, o que reduz a conversão e os novos eventos biliares (ESGE 2019).
  • Num tempo: colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória e exploração do colédoco, transcística ou por coledocotomia; menos procedimentos onde há experiência. Sem essa experiência, faz-se CPRE depois.
• Cálculos difíceis: esfincterotomia limitada com dilatação papilar por balão grande em primeira linha; litotrícia por colangioscopia. Cálculos que não se extraem e precisam de drenagem: prótese plástica temporária.
• Cálculos residuais ou recorrentes depois da colecistectomia: CPRE com esfincterotomia.
• Depois de CPRE com esfincterotomia, a colecistectomia continua indicada em quem pode ser operado: a esfincterotomia não previne a cólica nem a colecistite.

• A bílis é estéril graças ao fluxo contínuo e às imunoglobulinas. A contaminação bacteriana sozinha não dá colangite: é preciso contaminação e obstrução ao mesmo tempo.
• A obstrução aumenta a pressão nos ductos, que empurra bactérias e endotoxinas para o sangue pelo refluxo colangiovenoso e colangiolinfático. Daí a bacteriemia e a sépsis rápidas.
• Agentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Enterobacter e anaeróbios como Bacteroides fragilis.

Critérios de Tóquio 2018

• Suspeita: um critério A e um critério B ou C. Diagnóstico definitivo: A, B e C.

Gravidade (Tóquio 2018)

Exames

• Hemograma, proteína C reativa, provas hepáticas, função renal, coagulação, lactato; hemoculturas antes do antibiótico.
• Ecografia: cálculos, dilatação da via biliar e, às vezes, o nível da obstrução. TC ou ressonância quando se suspeita de massa pancreática ou periampular.

Os dois pilares

1. Ressuscitação e antibiótico endovenoso contra Gram-negativos entéricos e anaeróbios, logo depois das hemoculturas; suporte de órgão se preciso.
2. Drenagem biliar, de preferência por CPRE com esfincterotomia, que mostra a causa, colhe bílis para cultura, extrai os cálculos e deixa prótese se preciso. Se a CPRE falhar ou não for possível: drenagem percutânea trans-hepática, ecoendoscopia ou cirurgia. A colecistostomia não serve, porque o foco não está na vesícula.

Quando drenar (Tóquio 2018 e ESGE 2019)

• No grau II a drenagem precoce reduz a mortalidade a 30 dias, e é por isso que não se espera pela falta de resposta.
• Resolver a causa (esfincterotomia e extração) pode fazer-se no mesmo tempo da drenagem, ou depois de o doente melhorar.

Antibiótico

• Depois de drenado o foco: 4 a 7 dias (Tóquio 2018); pelo menos 2 semanas se houver bacteriemia por enterococo ou estreptococo, pelo risco de endocardite.

Depois

• Colangite litiásica: colecistectomia para prevenir novos episódios, depois de a colangite resolver. Com prótese biliar, trocas programadas.

CPRE

• Com colangite: CPRE urgente, nas primeiras 24 horas.
• Com obstrução biliar persistente, sem colangite: CPRE provavelmente indicada, depois de confirmar o cálculo por colangiorressonância ou ecoendoscopia.
• Sem colangite nem obstrução: não se faz CPRE na pancreatite prevista ligeira, e provavelmente também não na prevista grave.

Colecistectomia

• Pancreatite biliar ligeira: colecistectomia no mesmo internamento. Adiada, cerca de 18% são readmitidos por novo evento biliar, numa mediana de 6 semanas.
• Pancreatite grave com coleções peripancreáticas: adia-se até as coleções resolverem ou, se persistirem, para depois das 6 semanas.
• A esfincterotomia previne a pancreatite recorrente mas não a cólica nem a colecistite: quem pode ser operado faz colecistectomia na mesma. No doente sem condições cirúrgicas, a esfincterotomia é a alternativa.

• Clínica de oclusão do delgado: dor, náuseas, vómitos, paragem de emissão de gases e fezes, muitas vezes intermitente enquanto o cálculo avança.
• Tríade de Rigler: sinais de oclusão do delgado, ar na via biliar (pneumobilia) e cálculo ectópico calcificado.
• A radiografia simples mostra a oclusão mas falha muitas vezes o cálculo, que pode ser radiotransparente; a ecografia é limitada pelo gás. A TC é o exame de escolha: muito sensível e específica, mostra o local da obstrução, a pneumobilia e a fístula.

• O objetivo é desobstruir o intestino e tirar o cálculo: enterolitotomia, laparoscópica ou aberta, retirando o cálculo por uma enterotomia que depois se encerra, ou resecando o segmento, conforme o tamanho. Cálculo que já passou a válvula ileocecal tende a sair sem intervenção.
• Obstruções muito proximais (Bouveret): extração endoscópica pode resolver.
• Tratar a vesícula e a fístula, no mesmo tempo ou mais tarde, continua em discussão: em regra trata-se só a oclusão, e pondera-se a colecistectomia com encerramento da fístula para reduzir a recidiva.

• Icterícia obstrutiva, muitas vezes com colecistite ou colangite, sem cálculo no colédoco: a ecografia mostra o cálculo fora do canal hepático e a via dilatada acima dele.
• Colangiorressonância ou CPRE mostram a compressão extrínseca ou a fístula. Mesmo assim, o diagnóstico antes da cirurgia faz-se em apenas 8 a 62% dos doentes, conforme as séries.
• Diferencial: carcinoma da vesícula, que se lhe associa e que se encontra numa parte dos doentes operados por Mirizzi, colangiocarcinoma, carcinoma do pâncreas e colangite esclerosante.

• Colangiografia no fim do procedimento, para confirmar a integridade da via biliar.
• A CPRE, com prótese ou litotrícia, pode descomprimir a via biliar antes da cirurgia, pesando o seu risco.