Abordagem cirúrgica à icterícia

Metabolismo da bilirrubina

• O heme, sobretudo dos eritrócitos senescentes, passa a biliverdina pela hemo-oxigenase e a bilirrubina não conjugada pela biliverdina-redutase.
• A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel, circula ligada à albumina e não passa para a urina.
• No hepatócito é conjugada com ácido glucurónico pela UDP-glucuronosiltransferase. A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel e sai na bílis.
• No intestino, as bactérias transformam-na em urobilinogénio: uma parte volta ao fígado pela circulação entero-hepática, outra dá a estercobilina, que cora as fezes.

Porque a obstrução dá este quadro

• A bilirrubina já conjugada reflui para o sangue: hiperbilirrubinemia direta, que se filtra no rim e dá colúria.
• Sem bílis no intestino não se forma estercobilina: acolia. Na obstrução completa desaparece também o urobilinogénio urinário.
• A fosfatase alcalina e a gama-glutamil-transferase vivem junto ao canalículo e no epitélio dos canais, e sobem com a estase. A gama-glutamil-transferase elevada confirma que a fosfatase alcalina vem do fígado e não do osso.
• Quando um cálculo passa para o colédoco de forma aguda, as transaminases podem estar entre 1000 e 2000 UI/L durante pouco tempo; descem depressa e o perfil passa a colestático.
• O prurido deve-se à retenção de sais biliares e de outros pruritogéneos, não à bilirrubina.

Consequências com peso operatório

• Coagulopatia: sem bílis no intestino não se absorvem as vitaminas lipossolúveis. Falta a vitamina K, os fatores II, VII, IX e X ficam por carboxilar e o tempo de protrombina alonga-se. Corrige com vitamina K por via parentérica, ao contrário da coagulopatia da insuficiência hepatocelular, e corrige-se antes de qualquer drenagem ou cirurgia.
• Colangite: a bílis estagnada infeta, e a pressão dentro dos canais lança as bactérias e as endotoxinas no sangue. Por isso a colangite grave é uma sépsis de cavidade fechada, que o antibiótico não resolve sem drenagem.
• Atrofia e hipertrofia: a obstrução prolongada de um lado do hilo atrofia o lobo obstruído e o outro hipertrofia. É o mesmo fenómeno que a embolização portal provoca de propósito antes de uma hepatectomia major.
• Cirrose biliar secundária: fibrose progressiva quando a obstrução se mantém meses sem ser resolvida.

Laboratório

• Confirma o padrão, não a causa. O valor da fosfatase alcalina não distingue colestase intra-hepática de extra-hepática, nem cálculo de tumor.
• CA 19-9: marcador do adenocarcinoma do pâncreas e das vias biliares. Duas armadilhas:
  • sobe também na colestase e na colangite, benignas, pelo que só se valoriza depois de drenar a via biliar;
  • exige o antigénio de Lewis, que falta em 5 a 10% da população: nestes doentes é indetetável mesmo com tumor volumoso.
• Serve para estadiar e seguir, não para diagnosticar nem rastrear.

Imagem, por esta ordem

• A CPRE tem pancreatite como complicação mais frequente, em cerca de 3,5 a 5%. Previne-se com 100 mg de diclofenac ou indometacina por via retal antes ou logo depois, em todos os doentes sem contraindicação.
• Na suspeita de tumor, a TC e a ressonância fazem-se antes de pôr uma prótese: a descompressão e os artefactos da prótese baixam a precisão do estadiamento, sobretudo no hilo.

Suspeita de coledocolitíase

Estratifica-se a probabilidade de cálculo no colédoco antes de fazer CPRE (ASGE 2019, sociedade americana de endoscopia gastrointestinal).

Colangite aguda (Tóquio 2018)

• Suspeita: A e um de B ou C. Definitiva: A, B e C.
• A tríade de Charcot é muito específica mas só está presente em cerca de um quarto dos doentes. A pêntade de Reynolds junta hipotensão e alteração da consciência.

Tumor: estadiar e decidir a ressecabilidade

• Cabeça do pâncreas e periampulares: ressecabilidade pela TC, segundo o contacto do tumor com os vasos (critérios da NCCN, rede americana de centros oncológicos).

• Colangiocarcinoma peri-hilar: a extensão ao longo dos canais descreve-se pela classificação de Bismuth-Corlette, que antecipa a hepatectomia.

• O escovado e a biópsia da estenose têm sensibilidade de apenas 15 a 60%. Com suspeita forte e tumor ressecável, opera-se sem confirmação histológica.

Coledocolitíase

• Extraem-se os cálculos do colédoco em quem tolera o procedimento: CPRE com esfincterotomia e extração por balão ou cesto; litotrícia por colangioscopia nos cálculos difíceis.
• Depois, colecistectomia laparoscópica nas 2 semanas seguintes (ESGE 2019, sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal): esperar mais aumenta os novos eventos biliares.
• Alternativa num só tempo, onde há experiência: colecistectomia com colangiografia intraoperatória e exploração do colédoco, transcística ou por coledocotomia.
• Cálculo que não sai e precisa de drenagem: prótese plástica temporária.

Colangite aguda

1. Ressuscitação e antibiótico endovenoso dirigido a Gram-negativos entéricos e anaeróbios, depois das hemoculturas.
2. Drenagem biliar, de preferência por CPRE; se falhar ou não for possível, drenagem percutânea trans-hepática ou por ecoendoscopia. A cirurgia de descompressão é hoje excecional.

• Depois de drenado o foco, o antibiótico dura 4 a 7 dias.
• Tratar a causa quando a sépsis resolver: extração dos cálculos e colecistectomia, ou o tratamento do tumor.

Drenagem biliar antes da cirurgia

• A razão da diferença: a duodenopancreatectomia não retira fígado, e o fígado colestático aguenta-a; a hepatectomia major num fígado colestático arrisca a insuficiência hepática pós-operatória, sobretudo se o remanescente for pequeno.
• Em qualquer tumor, a drenagem vem depois da TC e da ressonância de estadiamento.

Cirurgia dos tumores periampulares

• Duodenopancreatectomia cefálica (operação de Whipple): remove em bloco a cabeça do pâncreas, o duodeno, o jejuno proximal, o colédoco distal, a vesícula, os gânglios regionais e, na forma clássica, o antro gástrico. A variante com preservação do piloro tem resultados oncológicos semelhantes.
• Reconstrução com três anastomoses: pancreatojejunal, hepaticojejunal e gastrojejunal ou duodenojejunal.
• Aplica-se ao adenocarcinoma da cabeça do pâncreas, da ampola, do colédoco distal e do duodeno periampular.
• Faz-se em centros de grande volume: a mortalidade operatória fica abaixo de 5% onde cada cirurgião faz mais de 15 por ano.
• Adenoma pequeno da ampola, até cerca de 2 cm e sem malignidade na biópsia, pode ser excisado por via endoscópica ou transduodenal; se a peça mostrar carcinoma invasivo, completa-se com duodenopancreatectomia.
• No cancro do pâncreas segue-se quimioterapia adjuvante durante 6 meses; o limítrofe começa pela quimioterapia.

Cirurgia do colangiocarcinoma peri-hilar

• O objetivo é a resseção R0, a única via para a cura: resseção da via biliar extra-hepática, hepatectomia, lobo caudado (segmento I), linfadenectomia e hepaticojejunostomia em Y de Roux.
• O lobo caudado resseca-se por rotina na cirurgia curativa, porque os seus canais drenam diretamente na confluência onde o tumor está.
• A hepatectomia direita alargada é a abordagem mais comum, porque o canal hepático esquerdo é mais longo antes de se dividir e deixa margem.
• Embolização portal do lado a ressecar quando o fígado remanescente é pequeno: num fígado normal considera-se suficiente um remanescente de 25 a 30% do volume total, e opera-se cerca de 4 semanas depois, quando hipertrofiou.
• Tipos I e II sem invasão vascular podem dispensar a hepatectomia. O tipo IV é muitas vezes irressecável.
• Transplante hepático depois de quimiorradioterapia, em protocolos de centros selecionados, para o peri-hilar irressecável ou sobre colangite esclerosante primária.
• Depois da resseção de um colangiocarcinoma: capecitabina durante 6 meses.
• Colangiocarcinoma distal: duodenopancreatectomia, como os outros periampulares.

Paliação

• Se na laparoscopia se encontram metástases, não se abre só para fazer uma derivação: põe-se prótese por via endoscópica.