Doença diverticular do cólon

Formação dos divertículos

A génese dos divertículos assenta na interação entre pressão intraluminal elevada e fragilidade da parede. A camada muscular do cólon é atravessada pelos vasos rectos nos bordos mesentérico e antimesentérico; estes locais constituem pontos de menor resistência. Quando a pressão intraluminal sobe, a mucosa e a submucosa herniam através desses orifícios, formando o divertículo.

O sigmoide é o segmento mais afetado por conjugar dois fatores. Primeiro, tem o menor calibre do cólon e, pela lei de Laplace (P = T/r), é o segmento de menor raio que desenvolve as pressões intraluminais mais elevadas, favorecendo a pulsão da mucosa nos pontos de fraqueza (entrada dos vasos rectos). Segundo, a motilidade segmentar exagerada cria contrações que compartimentalizam a luz e elevam localmente a pressão. Uma dieta pobre em fibra reduz o volume fecal, aumenta o tempo de trânsito e acentua esta segmentação de alta pressão.

Com a idade ocorrem alterações estruturais da parede: aumento da deposição de elastina nas ténias (miocose), espessamento da camada muscular e alterações do colagénio que tornam a parede menos complacente. Estas mudanças, conhecidas como miocose, precedem e acompanham a formação diverticular.

Do divertículo à diverticulite

A diverticulite resulta da obstrução do colo do divertículo, classicamente por um fecalito ou por edema/inflamação local. A obstrução leva a:

1. Estase e proliferação bacteriana no interior do saco.
2. Aumento de pressão com compromisso do fluxo sanguíneo da parede fina do divertículo.
3. Microperfuração da parede, com inflamação pericólica.

O conceito moderno valoriza a componente inflamatória (com contributo de alterações do microbioma e isquémia focal da mucosa) mais do que uma simples infeção fecal, o que ajuda a explicar por que muitos casos não complicados evoluem bem sem antibiótico. A partir da microperfuração, a evolução determina o fenótipo clínico:

• Contenção pelo mesentério e gordura pericólica → flegmão (Hinchey Ia).
• Coleção localizada → abcesso pericólico (Ib) ou pélvico/à distância (II).
• Rutura livre com contaminação → peritonite purulenta (III) ou fecal (IV), consoante haja ou não comunicação persistente com a luz.

Base da hemorragia diverticular

A hemorragia tem mecanismo distinto da diverticulite e habitualmente não coexiste com inflamação. À medida que o divertículo se forma, o vaso recto associado fica exposto sobre a cúpula ou o colo do saco, separado da luz apenas por mucosa. A lesão da íntima e o enfraquecimento assimétrico da média predispõem à rutura arterial para a luz, produzindo hemorragia arterial, tipicamente indolor e por vezes maciça. O predomínio no cólon direito explica-se pelo maior diâmetro dos divertículos e pela exposição de um segmento maior do vaso.

Fenómenos crónicos

A inflamação de repetição pode conduzir a fibrose com estenose e a formação de fístulas por erosão para um órgão adjacente (bexiga, vagina, intestino, pele). A perda de distensibilidade e o estreitamento cicatricial são a base da obstrução crónica, que na prática obriga a distinguir de neoplasia estenosante, ponto central da abordagem diagnóstica.

Apresentação clínica

A diverticulite aguda esquerda manifesta-se por dor persistente na fossa ilíaca esquerda, muitas vezes com dias de evolução, acompanhada de febre e alteração do trânsito (obstipação ou, menos vezes, diarreia). Podem existir náuseas, anorexia e sintomas urinários por irritação vesical de contiguidade. Pela topografia esquerda, é por vezes descrita como uma "apendicite do lado esquerdo". No exame físico há dor à palpação e defesa localizada na fossa ilíaca esquerda; uma massa palpável sugere flegmão ou abcesso. Sinais de irritação peritoneal difusa, taquicardia, hipotensão ou prostração apontam para perfuração com peritonite e obrigam a abordagem urgente.

Numa minoria de doentes com anatomia redundante, um sigmoide de ansa longa pode projetar-se para a direita e simular apendicite, o que reforça o valor da imagem.

Avaliação laboratorial

Pede-se hemograma (leucocitose com neutrofilia), PCR (marcador útil de gravidade; valores elevados associam-se a doença complicada), função renal e ionograma. A análise de urina ajuda a excluir causa urológica e pode revelar leucocitúria ou pneumatúria sugestiva de fístula colovesical. Em mulheres em idade fértil, o teste de gravidez é obrigatório antes de imagem e decisões terapêuticas.

Imagem: a TC é o exame de eleição

A TC abdominopélvica com contraste (endovenoso, com ou sem contraste entérico) é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade e detetar complicações. Achados típicos:

• Espessamento da parede do sigmoide e presença de divertículos.
• Densificação/estriação da gordura pericólica (sinal de inflamação).
• Abcesso (coleção com nível ou realce periférico).
• Ar extraluminal (bolhas locais na doença contida; pneumoperitoneu na perfuração livre).
• Líquido livre, contraste extravasado, fístula ou obstrução.

A TC é o que permite aplicar a classificação de Hinchey e separar doença não complicada de complicada. A ecografia abdominal pode ser primeira linha em contextos selecionados (jovens, grávidas, para poupar radiação), mas é operador-dependente. A colonoscopia está contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração com a insuflação.

Classificação de Hinchey (modificada)

Estratifica a diverticulite complicada e orienta a decisão terapêutica. A versão modificada (baseada na TC) inclui os estádios iniciais:

Regra prática: 0–Ia são não complicados; Ib–II são complicados com abcesso (candidatos a drenagem); III–IV são peritonites que exigem cirurgia urgente.

Colonoscopia após o episódio

Depois de resolvido o episódio agudo, recomenda-se colonoscopia diferida, cerca de 6 a 8 semanas depois, para excluir neoplasia colorretal e doença inflamatória intestinal, sobretudo no primeiro episódio, na doença complicada ou quando não há colonoscopia recente de qualidade. A justificação é o risco não desprezável de que uma neoplasia estenosante se tenha manifestado como um quadro tipo diverticulite. Não se realiza na fase aguda pelo risco de perfuração.

Diagnóstico diferencial

Inclui neoplasia do cólon (a excluir sempre), colite (infeciosa, isquémica, DII), apendicite, patologia ginecológica (torção, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica), cólica renal e isquémia mesentérica. A conjugação de clínica, laboratório e TC resolve a maioria dos casos.

Prevenção primária e desmistificação

Não existe rastreio populacional dirigido à doença diverticular, nem se justifica colonoscopia com o único objetivo de procurar divertículos. A prevenção assenta em medidas de estilo de vida com evidência razoável para reduzir o risco de diverticulite e das suas complicações.

Dieta rica em fibra é a recomendação central. Uma alimentação rica em fibra (fruta, vegetais, cereais integrais, leguminosas) associa-se a menor incidência de diverticulite sintomática. A fibra aumenta o volume e a hidratação das fezes, reduz o tempo de trânsito e atenua a segmentação de alta pressão que favorece a herniação. A ingestão adequada de água acompanha esta medida.

Um dos pontos mais examináveis é a desmistificação de nozes, sementes, milho e pipocas. Durante décadas aconselhou-se a evitá-los por receio de que obstruíssem o colo do divertículo. Estudos prospetivos de coorte não confirmaram qualquer aumento de risco de diverticulite ou de hemorragia com o seu consumo; alguns até sugerem associação inversa. A orientação atual é que estes alimentos não devem ser restringidos.

Outras medidas modificáveis

• Atividade física regular reduz o risco, sobretudo de complicações; o sedentarismo é fator de risco.
• Controlo do peso: a obesidade aumenta o risco de diverticulite e de hemorragia.
• Evicção tabágica: o tabaco associa-se a maior risco de doença complicada e perfuração.
• Uso criterioso de AINEs e opioides: ambos se associam a maior risco de perfuração e complicações; ponderar alternativas em portadores conhecidos de doença diverticular.
• A carne vermelha em excesso associa-se a maior risco; um padrão alimentar tipo mediterrânico é protetor.

O que não está recomendado

Não há evidência que sustente o uso rotineiro de mesalazina, rifaximina ou probióticos para prevenir recorrência de diverticulite após um episódio. Podem surgir em contextos selecionados de doença sintomática não complicada, mas não como prevenção universal e não fazem parte da resposta padrão para a PNA.

Prevenção secundária (após um episódio)

Depois de um episódio de diverticulite, a prioridade é a colonoscopia diferida para excluir neoplasia (ver secção de diagnóstico) e a manutenção das medidas dietéticas. A decisão de propor cirurgia eletiva para prevenir recorrências deixou de ser automática e passou a ser individualizada, matéria desenvolvida na abordagem terapêutica. A mensagem preventiva a reter é dupla: reforçar fibra e estilo de vida, e não restringir sementes/nozes.

A decisão terapêutica organiza-se pela classificação de Hinchey e pela distinção entre doença não complicada e complicada. O princípio moderno, sustentado pelas orientações da ASCRS (2020) e da WSES (2020), é tratar de forma conservadora sempre que possível e reservar a cirurgia para a falência do tratamento médico, para as peritonites e para complicações selecionadas.

Diverticulite não complicada (Hinchey 0–Ia)

A maioria dos doentes trata-se de forma conservadora, cada vez mais em ambulatório. Critérios para tratamento ambulatório: doente estável, sem sinais de sepse, tolerância oral, ausência de imunossupressão ou comorbilidade significativa e suporte social adequado.

Ponto de alto rendimento e paradigma recente: nos casos não complicados em doentes selecionados, o tratamento pode ser feito SEM antibiótico (repouso intestinal relativo e analgesia), com resultados equivalentes. Esta recomendação, adotada pela AGA (2015) e reforçada por ensaios (AVOD, DIABOLO, DINAMO), aplica-se a doentes imunocompetentes, sem sinais sistémicos de gravidade. Reserva-se o antibiótico para doentes com sinais de sepse, imunossupressão, comorbilidades relevantes, gravidez, PCR muito elevada ou intolerância oral. Quando indicado, o esquema cobre Gram-negativos e anaeróbios (por exemplo amoxicilina-clavulanato oral, ou uma quinolona associada a metronidazol), preferindo a via oral quando possível.

O seguimento inclui reavaliação clínica e a colonoscopia diferida (6–8 semanas) para excluir neoplasia.

Abcesso diverticular (Hinchey Ib–II)

A abordagem depende do tamanho e da resposta clínica:

• Abcessos pequenos (habitualmente < 3–4 cm): antibioticoterapia endovenosa isolada, com frequente resolução sem drenagem.
• Abcessos maiores (≳ 4 cm) ou sem melhoria: drenagem percutânea guiada por TC associada a antibiótico. Esta estratégia controla a sepse e pode converter uma situação que exigiria cirurgia urgente numa eventual cirurgia eletiva, em melhores condições, ou até evitá-la.

A falência da drenagem/antibiótico, com deterioração clínica, é indicação de cirurgia.

Peritonite (Hinchey III–IV): cirurgia urgente

A peritonite purulenta (III) e a fecal (IV) generalizadas exigem cirurgia urgente após ressuscitação. As opções cirúrgicas:

• Resseção com anastomose primária (sigmoidectomia com anastomose colorretal), com ou sem ileostomia de proteção. É hoje a técnica preferida em doentes selecionados e hemodinamicamente estáveis, incluindo em muitos casos de Hinchey III/IV, por permitir maior taxa de reconstituição de trânsito e evitar um segundo grande procedimento (WSES 2020).
• Procedimento de Hartmann (resseção do sigmoide, encerramento do coto retal e colostomia terminal): mantém-se como opção para o doente instável, séptico, imunodeprimido ou com peritonite fecal grave, quando uma anastomose é considerada de risco. Assegura controlo de origem sem os riscos de deiscência imediata, à custa de um estoma que nem sempre é revertido.
• Lavagem laparoscópica (sem resseção): considerada em casos selecionados de Hinchey III (peritonite purulenta) sem perfuração persistente identificável. A evidência (SCANDIV, LADIES/LOLA, Ladies) é mista, com maior taxa de reintervenção; não se aplica à peritonite fecal (IV), onde está contraindicada.

Regra prática examinável: peritonite fecal (IV) → controlo de origem com resseção, tipicamente Hartmann no doente instável; peritonite purulenta (III) estável → resseção com anastomose primária é a tendência atual.

Cirurgia eletiva: indicações e decisão

A indicação de sigmoidectomia eletiva mudou de paradigma. Já não se recomenda operar apenas por número de episódios nem apenas por idade jovem (< 50 anos); a decisão é individualizada (ASCRS 2020), pesando frequência e gravidade dos episódios, sintomas persistentes, qualidade de vida e risco cirúrgico.

Indicações mais consensuais para cirurgia eletiva:

• Complicações crónicas: fístula, estenose com obstrução, ou incapacidade de excluir neoplasia.
• Diverticulite complicada recuperada (por exemplo, após abcesso drenado), ponderada caso a caso.
• Sintomas recorrentes ou persistentes com impacto significativo na qualidade de vida.
• Imunodeprimidos: decisão individualizada; têm maior risco de falência do tratamento conservador e de complicações graves, pelo que o limiar cirúrgico pode ser mais baixo.

A técnica eletiva de eleição é a sigmoidectomia laparoscópica com anastomose primária, removendo todo o sigmoide até ao recto proximal (a margem distal deve chegar ao recto para reduzir recorrência), preservando a artéria mesentérica inferior quando adequado. Programa-se idealmente após resolução completa da inflamação, sem necessidade de ressecar todo o cólon com divertículos, apenas o segmento doente e o sigmoide.