Doença diverticular do cólon

Onde se formam

A camada muscular circular do cólon é interrompida nos pontos onde os vasos retos a atravessam para chegar à submucosa, entre o mesentério e as ténias antimesentéricas. São os pontos de menor resistência da parede, e é aí que a mucosa hernia. Por isso o colo de cada divertículo tem um vaso encostado, e é essa relação que está na base da hemorragia.

Porque se formam: a pressão gerada pela segmentação

A teoria mais aceite liga os divertículos a pressões intraluminais altas, geradas pela forma como o sigmoide se contrai:

1. Uma dieta pobre em fibra dá fezes de pequeno volume, e fazer progredir fezes pequenas e duras exige contrações mais fortes.
2. A contração crónica leva a hipertrofia da camada muscular e à segmentação: as contrações haustrais fecham o lúmen em pequenas câmaras, e o cólon passa a funcionar como uma série de segmentos fechados em vez de um tubo contínuo.
3. Dentro de cada câmara fechada, a contração da parede já não gera onda propulsiva; a pressão fica retida e é dirigida radialmente contra a parede, que cede nos pontos fracos.

A lei de Laplace explica porque é que isto acontece sobretudo no sigmoide, mas não é ela o mecanismo. Num cilindro, a tensão da parede é o produto da pressão pelo raio (T igual a P vezes r); para a mesma tensão muscular, um segmento de raio menor gera uma pressão intraluminal maior. O sigmoide é o segmento mais estreito do cólon, e é lá que as contrações segmentares geram as pressões mais altas. O que produz a pressão é a segmentação; o raio pequeno amplifica-a.

A parede e o resto

• Com a idade, a parede perde força tênsil e elasticidade, por alterações do colagénio e da matriz extracelular.
• Doenças do tecido conjuntivo (Ehlers-Danlos, Marfan) associam-se a diverticulose precoce, e os estudos em gémeos mostram uma componente genética.
• A visão atual é multifatorial: disbiose e inflamação crónica de baixo grau levariam a degeneração neuronal, dismotilidade e pressões altas.

Fatores de risco

• Não há rastreio da diverticulose, e não se pede colonoscopia para procurar divertículos.
• Num doente com divertículos conhecidos e queixas crónicas, a inflamação persistente e os diagnósticos alternativos excluem-se com imagem e endoscopia, as duas: diverticulite crónica, estenose, carcinoma, colite e doença inflamatória intestinal.
• Um quadro que não cumpre critérios de TC nem cursa com leucocitose ou febre não é diverticulite. Chamar-lhe diverticulite leva a antibióticos e a cirurgias desnecessárias.

Dieta

• Dieta rica em fibra (fruta, legumes, leguminosas, cereais integrais), da ordem de 30 g por dia; os suplementos de fibra são uma alternativa. A fibra aumenta o volume das fezes, reduz o tempo de trânsito e evita as pressões que geram divertículos.
• Uma dieta vegetariana associou-se a um risco 31% menor de doença diverticular numa grande coorte.
• Frutos secos, sementes, milho e pipocas não se proíbem. A recomendação antiga assentava em relatos isolados; os estudos de coorte grandes mostraram que o seu consumo se associa a menos diverticulite, e não a mais.
• A fibra é recomendável para a saúde em geral, mas a evidência de que previne recorrências depois de uma diverticulite é fraca.

Estilo de vida e fármacos

• Peso normal, atividade física regular e não fumar.
• Evitar anti-inflamatórios não esteroides, com uma exceção: o ácido acetilsalicílico em prevenção cardiovascular secundária mantém-se.
• Os fatores genéticos também contam, e o doente deve sabê-lo: fazer tudo certo não garante que não haja novo episódio.

• Diverticulose assintomática: não se trata; aconselham-se as medidas de estilo de vida.
• Doença sintomática não complicada: há pouca evidência para qualquer tratamento. Reforço de fibra, abordagem como intestino irritável e analgesia sem anti-inflamatórios não esteroides.
• A mesalazina e a rifaximina foram estudadas com resultados inconsistentes; quando se exige inflamação objetiva (proteína C reativa, imagem), a mesalazina não mostrou benefício. Nenhuma se usa por rotina.
• Não há evidência que apoie resseção num doente sintomático sem sinais radiológicos ou endoscópicos de inflamação persistente, estenose ou fístula.

• A explicação clássica começa na obstrução do colo do divertículo por fecalito ou edema, com estase, proliferação bacteriana e perfuração, macroscópica ou microscópica, que contamina e inflama a gordura pericólica.
• Esta leitura, de uma infeção por translocação bacteriana através de uma barreira fraca, foi posta em causa. Hoje valoriza-se a inflamação, a disbiose e a isquemia local, e a etiologia exata continua por esclarecer.
• É esta mudança que dá sentido à evidência clínica: em doentes imunocompetentes sem sépsis, tratar com ou sem antibiótico dá os mesmos resultados em tempo de recuperação, complicações e recorrência.

Laboratório

• Hemograma (leucocitose), proteína C reativa, função renal e ionograma, sumária de urina.
• A proteína C reativa correlaciona-se com a gravidade; valores acima de 150 mg/L associam-se a doença complicada, mas nenhum valor separa os graus com segurança.
• Teste de gravidez em mulheres em idade fértil antes da imagem.

Imagem

• TC abdominopélvica com contraste endovenoso: exame de primeira linha, necessária num episódio sem diagnóstico prévio confirmado por imagem. Mostra os divertículos, o espessamento da parede acima de 4 mm e a densificação da gordura pericólica, e procura ar extraluminal, abcesso, líquido livre e diagnósticos alternativos.
• Ecografia: alternativa sem radiação, útil na grávida; boa em mãos experientes, mas pior para abcessos e sem capacidade de graduar pelo Hinchey. Fazer TC depois de uma ecografia inconclusiva é uma estratégia segura.
• Ressonância magnética: alternativa na grávida quando a ecografia não esclarece.
• Nas recorrências ligeiras, num doente com diagnóstico já confirmado e proteína C reativa baixa, pode dispensar-se nova imagem.
• Colonoscopia e clister opaco estão contraindicados na fase aguda, pelo risco de perfuração.

Diagnóstico diferencial

Colonoscopia depois do episódio

O carcinoma do cólon pode apresentar-se como uma diverticulite, e a TC nem sempre os separa. A colonoscopia faz-se quando a inflamação acalmou: pelo menos 6 semanas depois na guideline europeia; 6 a 8 semanas depois, ou até à resolução completa dos sintomas, o que for mais tarde, na americana de gastrenterologia.

Depois de uma diverticulite não complicada confirmada por TC, a prevalência de carcinoma é de 0,5 a 1,2%, próxima da da população.

Ambulatório ou internamento

O tratamento em ambulatório é seguro nestes doentes, com reinternamento de cerca de 7%. Reavaliação em 7 dias, ou antes se piorar.

Antibiótico seletivo

• No imunocompetente sem sinais de sépsis, a diverticulite não complicada não precisa de antibiótico: analgesia, hidratação e vigilância chegam, com os mesmos resultados em recuperação, complicações, recorrência e cirurgia.
• O antibiótico fica para a imunossupressão e a sépsis, e é razoável no doente com comorbilidade significativa ou fragilidade, com sintomas refratários ou com vómitos.
• Quando se usa, cobre bacilos Gram-negativos e anaeróbios, por via oral sempre que possível:
  • amoxicilina e ácido clavulânico;
  • ciprofloxacina com metronidazol;
  • no internamento, por via endovenosa, cefalosporina de terceira geração com metronidazol, ou piperacilina e tazobactam.
• A duração clássica nos manuais é de 7 a 10 dias.
• Analgesia com paracetamol; evitar anti-inflamatórios não esteroides.

Dieta e repouso

• Não há evidência que apoie restrições: a guideline europeia prefere dieta livre conforme tolerância; a americana aconselha líquidos claros na fase aguda e progressão à medida que a dor cede. Nenhuma recomenda jejum prolongado.
• Repouso no leito não se recomenda.

Falência

Sem melhoria em 48 a 72 horas, ou com agravamento, repete-se a TC à procura de abcesso.

Depois do episódio

• A recorrência depois de uma diverticulite não complicada anda pelos 15 a 23%.
• O risco de complicação grave é maior no primeiro episódio e diminui com as recorrências. Não se opera para prevenir complicações.
• Mesalazina, rifaximina e probióticos não se recomendam para prevenir recorrências.

• TC abdominopélvica com contraste: define a complicação e o grau, mede o abcesso e planeia a drenagem.
• Pneumoperitoneu e líquido livre difuso sugerem peritonite; bolhas de ar junto à ansa traduzem perfuração coberta.
• Fístula colovesical: ar na bexiga sem instrumentação prévia é o sinal que a denuncia na TC; os estudos com contraste mostram o trajeto.
• Numa estenose ou numa fístula, o objetivo é também excluir outro diagnóstico: carcinoma, doença de Crohn e lesão rádica. A colonoscopia ou a sigmoidoscopia são em regra necessárias para excluir carcinoma, e num doente que fez radioterapia uma fístula é recidiva tumoral até prova em contrário.

Na diverticulite complicada faz-se antibiótico, em regra endovenoso no início, contra Gram-negativos e anaeróbios.

Perfuração coberta

Num doente imunocompetente e hemodinamicamente estável, o ar extraluminal na TC não obriga a cirurgia: observa-se com antibiótico. Cirurgia imediata se estiver instável ou séptico.

Abcesso (Hinchey Ib e II)

• Abcesso pequeno: antibiótico isolado.
• Abcesso maior: antibiótico com drenagem percutânea guiada por TC. O limiar varia entre guidelines: acima de 3 cm na europeia e na americana de cirurgia colorretal; a mundial de cirurgia de urgência usa 4 a 5 cm.
• Contraindicações à drenagem: sem janela percutânea, pneumoperitoneu, peritonite fecal.
• A falência anda pelos 20%, qualquer que seja a estratégia. A cirurgia urgente é o último recurso, para quem falha o tratamento não cirúrgico.

Peritonite (Hinchey III e IV)

Ressuscitação, antibiótico de largo espetro e cirurgia urgente. No doente instável, cirurgia de controlo de dano com laparotomias programadas é uma opção.

• A peritonite fecal (IV) obriga a resseção; a lavagem não tem lugar.
• A anastomose primária poupa o estoma: num ensaio, 96% dos doentes com anastomose e 65% dos doentes com Hartmann tinham o trânsito reconstituído aos 18 meses.
• A lavagem laparoscópica reduz a taxa de colostomia, mas tem mais abcessos e reoperações a curto prazo (cerca de 20%), e pode deixar passar uma perfuração livre ou um carcinoma perfurado.

Fístula, abcesso persistente e estenose

• Tratam-se com resseção do segmento doente, em regra com anastomose primária, e reparação simples do órgão atingido; a suspeita de carcinoma obriga a resseção em bloco.
• Na obstrução incompleta, o tratamento médico permite em regra preparar o cólon e operar eletivamente; a que não cede obriga a cirurgia.

Cirurgia eletiva

• Não se opera para prevenir complicações, qualquer que seja o número de episódios. O objetivo da sigmoidectomia eletiva é melhorar a qualidade de vida.
• Decide-se caso a caso, pela frequência das recorrências, pela duração e gravidade dos sintomas, pela comorbilidade e pela preferência do doente.
• Depois de uma diverticulite complicada tratada sem cirurgia valem os mesmos princípios: a resseção não é de rotina. A recorrência depois de um abcesso anda pelos 25%.
• Indicações mais consensuais: fístula, estenose, abcesso persistente e impossibilidade de excluir carcinoma.
• No imunodeprimido a decisão é individual: a guideline europeia não recomenda operar por rotina; a de cirurgia de urgência sugere planear a resseção nos doentes de alto risco.

Técnica

• Sigmoidectomia laparoscópica sempre que possível.
• A margem distal vai até ao reto, com anastomose colorretal: deixar sigmoide duplica a recorrência.
• A margem proximal fica em cólon saudável; não é preciso ressecar todos os divertículos.
• Sem suspeita de carcinoma, pode preservar-se a artéria mesentérica inferior.
• Cateteres ureterais só em casos selecionados, com inflamação grave.

• À medida que o divertículo se forma, o vaso reto que atravessa a parede no mesmo ponto é empurrado e fica a correr sobre a cúpula ou o colo do saco, separado da luz apenas pela mucosa.
• Traumatismos repetidos vindos da luz provocam espessamento excêntrico da íntima e adelgaçamento da média do lado virado para o divertículo.
• A rutura é assimétrica, para dentro do divertículo, na cúpula ou no bordo antimesentérico. Não há diverticulite: por isso não há dor nem febre.
• O predomínio direito explica-se por os divertículos direitos terem colo e cúpula mais largos, que expõem um segmento maior do vaso.

Avaliação inicial

História de comorbilidades e de fármacos (antiagregantes, anticoagulantes, anti-inflamatórios não esteroides), parâmetros hemodinâmicos, exame físico com toque retal, hemograma, provas de coagulação e tipagem sanguínea.

O estado hemodinâmico decide o exame

• A colonoscopia sem preparação não se recomenda.
• A angiotomografia tem sensibilidade de 79 a 95% e especificidade de 95 a 100%, e só deteta a hemorragia que está ativa no momento do exame.
• A cintigrafia com eritrócitos marcados já não se recomenda: localiza mal a origem.
• Muitas vezes a origem não se identifica, e divertículos coexistentes são dados como causa por exclusão.

Diagnóstico diferencial

Angiodisplasia, colite isquémica, colite infeciosa, doença inflamatória intestinal, carcinoma e pólipos, hemorragia pós-polipectomia, hemorroidas e fissura anal, e hemorragia digestiva alta rápida.

Suporte

• Acessos venosos, fluidos e transfusão restritiva: hemoglobina abaixo de 7 g/dL no doente sem doença cardiovascular e abaixo de 8 g/dL se a tiver.
• Antagonistas da vitamina K: suspender na hemorragia major e corrigir a coagulação conforme a gravidade e o risco trombótico; vitamina K endovenosa e concentrado de complexo protrombínico se houver instabilidade.
• Anticoagulantes orais diretos: suspender temporariamente na hemorragia major; antídoto (idarucizumab para o dabigatrano; andexanet ou complexo protrombínico para os inibidores do fator Xa) se a hemorragia persistir ou houver instabilidade.
• Ácido acetilsalicílico em prevenção secundária não se suspende; se se suspender, retoma-se de preferência até 5 dias. O de prevenção primária suspende-se e pondera-se não o retomar.
• Ácido tranexâmico não se usa.

Endoscopia

• O tratamento preferido é mecânico: clips ou laqueação elástica.
• A injeção de adrenalina serve só de complemento, nunca isolada; a coagulação térmica tem risco de perfuração numa parede fina.

Radiologia de intervenção

Embolização supraseletiva no doente instável com hemorragia ativa na angiotomografia, ou na hemorragia que a endoscopia não controla, idealmente nos primeiros 60 minutos. O risco de isquemia do cólon é de 1 a 4%.

Cirurgia

• Só quando a endoscopia e a radiologia falham ou não estão disponíveis, e depois de todo o esforço para localizar a origem.
• Com origem localizada, colectomia segmentar; sem ela, colectomia subtotal.
• Operar sem localização custa caro: mortalidade de 43% contra 7% com localização, numa série.