Abordagem cirúrgica ao doente com disfagia

As que não se podem falhar

Carcinoma do esófago

• O tumor estreita o lúmen de forma contínua: disfagia progressiva, primeiro para sólidos e depois para pastosos e líquidos, com emagrecimento. Como o esófago não tem serosa e dilata com facilidade, a disfagia só se torna marcada quando mais de 60% da circunferência está infiltrada, e por isso o diagnóstico chega muitas vezes tarde.
• Nos tumores do cárdia, a anorexia e a perda de peso precedem muitas vezes a disfagia.
• Dois tumores diferentes, com implicação no tratamento:

• A diferença no risco ganglionar é a razão de os critérios da resseção endoscópica serem mais apertados no epidermoide.

Acalásia

• Perda dos neurónios do plexo mioentérico, sobretudo os inibitórios (óxido nítrico e péptido intestinal vasoativo). Resultam duas alterações que definem a doença: relaxamento incompleto do esfíncter inferior e ausência de peristalse no corpo.
• É rara, com incidência estimada de 1 a 3 por 100 000, e apresenta-se sobretudo entre os 25 e os 60 anos.
• O esófago dilata acima de uma porta que não abre: regurgitação de alimento não digerido, tosse noturna, emagrecimento lento e, na doença avançada, esófago sigmoide (megaesófago).
• Secundária: doença de Chagas, por Trypanosoma cruzi, em doentes da América do Sul; opioides crónicos; e a pseudoacalásia, por infiltração tumoral da junção, até 5% dos casos suspeitos.
• Como a peristalse perdida não volta, todos os tratamentos baixam a resistência do esfíncter inferior.

Divertículo de Zenker

• Pseudodivertículo de pulsão: mucosa e submucosa herniam pelo triângulo de Killian, ponto fraco posterior acima do cricofaríngeo, empurradas por um esfíncter superior que abre mal e aumenta a pressão na hipofaringe.
• Prevalência de 0,01 a 0,11%, diagnosticado sobretudo entre a sexta e a oitava décadas; tende a crescer com o tempo.
• Disfagia com regurgitação espontânea de alimento não digerido, halitose, gorgolejo cervical, tosse e aspirações de repetição.
• Por ser de pulsão, o tratamento tem de seccionar o cricofaríngeo: tirar só a bolsa não trata a causa.

Estenoses benignas e anel

• Estenose péptica: fibrose do esófago distal por esofagite de refluxo repetida; disfagia lentamente progressiva para sólidos, com anos de pirose.
• Anel de Schatzki: anel mucoso fino na junção escamocolunar. Anéis assintomáticos existem em 10 a 15% da população; dá disfagia episódica para sólidos quando o lúmen fica abaixo de 13 mm, tipicamente acima dos 40 anos, e é das causas mais frequentes de impactação intermitente.
• Esofagite eosinofílica: o jovem atópico com impactações de repetição; é doença médica, e a dilatação é só complemento.
• Estenose por cáusticos: a ingestão é acidental na criança e muitas vezes voluntária no adulto; a retração cicatricial começa a partir da terceira semana, com estenose extensa e risco aumentado de carcinoma epidermoide a longo prazo.
• Compressão extrínseca: bócio mergulhante, adenopatias ou artéria subclávia direita aberrante (disfagia lusória).

Divertículo epifrénico e esclerose sistémica

• O divertículo epifrénico, no esófago distal, é também de pulsão e associa-se a um distúrbio motor por baixo (acalásia, esófago hipercontrátil) ou a uma estenose distal.
• Na esclerose sistémica, com atingimento esofágico em cerca de 80% dos doentes, a fibrose do músculo liso deixa o corpo sem contração e o esfíncter inferior hipotónico: é o contrário da acalásia no tónus, e junta a disfagia a refluxo grave. O mesmo padrão aparece em cerca de metade dos doentes sem doença do tecido conjuntivo.

Endoscopia alta

• Primeiro exame da disfagia esofágica: vê a mucosa, identifica o Barrett, biopsa e dilata ou desimpacta na mesma sessão.
• Lesão suspeita: 6 ou mais biópsias, para o diagnóstico e para os biomarcadores.
• Toda a estenose se biopsa, para excluir neoplasia.
• Mucosa normal com disfagia: biópsias esofágicas à procura da esofagite eosinofílica.
• Na suspeita de acalásia é obrigatória antes de tratar, e a dificuldade em passar a junção é um sinal a favor de pseudoacalásia.

Esofagograma com bário

• Zenker: define o saco e vem antes da endoscopia.
• Acalásia: esófago dilatado que esvazia mal, nível hidroaéreo e afilamento liso da junção em bico de pássaro; sigmoide na doença avançada. O esofagograma cronometrado, que mede o esvaziamento, é preferível ao convencional e serve para avaliar a resposta ao tratamento.
• Anel de Schatzki: vê-se bem com a técnica de coluna cheia; a endoscopia pode falhar os anéis mais largos.
• Não se faz na impactação.

Manometria de alta resolução

• É o exame de referência para a acalásia e faz-se na disfagia sem lesão endoscópica (norma DGS 019/2017).
• Leitura pela classificação de Chicago 4.0, que cruza o relaxamento do esfíncter inferior, medido pela pressão de relaxamento integrada, com o padrão do corpo. O limite superior da pressão de relaxamento integrada depende do equipamento: 15 mmHg em decúbito num sistema e 22 mmHg noutro.

• Com resultado inconclusivo e disfagia, o diagnóstico apoia-se no esofagograma cronometrado ou na sonda de imagem funcional do lúmen, que mede a distensibilidade da junção.
• Pseudoacalásia: pede-se TC ou ecoendoscopia quando há suspeita, e a suspeita sobe acima dos 55 anos, com sintomas há menos de 12 meses e perda de mais de 10 kg.

Estadiamento do carcinoma

• TC do tórax e do abdómen, com ou sem pelve, ou PET-TC: invasão local, gânglios e metástases (pulmão, fígado, peritoneu).
• PET-TC nos candidatos a esofagectomia, porque encontra metástases que evitam uma cirurgia inútil.
• Ecoendoscopia: profundidade (T) e gânglios (N), invasão de estruturas vizinhas (T4b) e punção de gânglios fora do campo previsto. Tem exatidão baixa no T1; aí é a resseção endoscópica que estadia, porque dá a peça.
• Broncoscopia, de preferência com ecografia endobrônquica, quando o tumor pode crescer para a via aérea.
• Classificação TNM da 8.ª edição, com grupos de estádio separados para o epidermoide e o adenocarcinoma.
• Estado de nutrição: mais de metade dos doentes perde mais de 5% do peso antes da esofagectomia, e 40% mais de 10%. A perda de peso aumenta o risco operatório.

Impactação alimentar

• Obstrução completa (sialorreia, não engole líquidos): endoscopia emergente, de preferência nas primeiras 2 horas e no máximo em 6 horas. Sem obstrução completa: nas primeiras 24 horas.
• O bolo empurra-se com cuidado para o estômago; se não passa, retira-se.
• O tratamento médico tem eficácia discutível e não pode atrasar a endoscopia.
• Estuda-se sempre a causa, com biópsias: estenose péptica, anel de Schatzki, esofagite eosinofílica ou carcinoma.

Estenoses benignas

Acalásia

Nenhum tratamento devolve a peristalse: o objetivo é aliviar os sintomas baixando a resistência do esfíncter inferior. Escolhe-se com o doente, pela idade, pelo subtipo manométrico e pela experiência do centro.

• Nos tipos I e II, a dilatação graduada repetida, o Heller e a miotomia endoscópica têm eficácia global comparável.
• No tipo III, espástico, a miotomia tem de cobrir o segmento com contrações prematuras, e a endoscópica chega mais longe: é a primeira escolha, e a dilatação é a opção que menos rende.
• Depois de toxina botulínica, espera-se pelo menos 3 meses antes da miotomia, porque a inflamação submucosa torna a dissecção difícil.
• Recidiva depois de Heller: dilatação, miotomia endoscópica ou nova cirurgia. Recidiva depois de miotomia endoscópica: nova miotomia endoscópica, Heller ou dilatação.
• A esofagectomia é o último recurso: megaesófago que não esvazia depois de tudo o resto, ou displasia de alto grau ou carcinoma.
• Não se fazem endoscopias sistemáticas de rastreio do carcinoma; o limiar para endoscopia é baixo quando os sintomas voltam numa acalásia antiga.

Divertículo de Zenker

• Trata-se o divertículo sintomático, e o gesto essencial é a secção completa do cricofaríngeo. A diverticulectomia sem miotomia recidiva mais.
• Endoscopia flexível (septotomia): primeira linha para os sintomáticos de qualquer tamanho, segundo a ESGE (sociedade europeia de endoscopia digestiva) em 2020; dispensa a hiperextensão do pescoço, o que conta num doente idoso.
• Grampeamento transoral com endoscópio rígido: mais eficaz nos divertículos acima de 2 cm, e por vezes impossível nos pequenos.
• Cirurgia aberta cervical: miotomia do cricofaríngeo, com diverticulopexia ou, nos muito grandes, diverticulectomia; as complicações possíveis são a fístula, o abcesso, o hematoma e a paralisia do nervo laríngeo recorrente.
• Miotomia endoscópica em túnel (Z-POEM): secciona o septo por baixo da mucosa intacta. Em 2020 a ESGE considerava-a experimental; séries observacionais posteriores, em centros com experiência, mostram sucesso clínico igual ou superior ao da septotomia flexível.
• Não se dilata.

Divertículo epifrénico

• Trata-se o distúrbio motor de base e não só a bolsa: diverticulectomia com miotomia de Heller e funduplicatura parcial, e a sutura protege-se com cuidado, porque a deiscência é o risco principal.

Carcinoma do esófago

Decisão em reunião multidisciplinar, pela histologia, pelo estádio clínico, pela localização e pelo estado do doente. A cirurgia faz-se em centros de grande volume.

• Resseção endoscópica: no adenocarcinoma nenhuma técnica é superior em geral, mas a mucosectomia prefere-se nas lesões pequenas e a disseção submucosa nas acima de 15 mm, nas que não elevam e nas com risco de invasão submucosa. No epidermoide, a disseção submucosa dá mais resseções completas e menos recidiva local.
• Quimiorradioterapia definitiva: cisplatina e fluorouracilo (ou capecitabina) com 50,4 Gy em 28 frações ou 50 Gy em 25; doses acima de 50,4 Gy não melhoraram o controlo local nem a sobrevivência, e acima de 55 Gy aumentam a morbilidade de uma cirurgia de resgate.
• Nivolumab adjuvante, durante um ano, quando depois de quimiorradioterapia pré-operatória e cirurgia sobra tumor na peça (ypT1 ou mais, ou ypN1 ou mais), no epidermoide e no adenocarcinoma. Não exige a pesquisa de PD-L1.
• Mesmo com resposta clínica completa ao tratamento pré-operatório, o adenocarcinoma ressecável segue para cirurgia.
• Esofagectomia: transtorácica com linfadenectomia de dois campos. Ivor-Lewis (abdómen e tórax direito, anastomose no mediastino superior) nos tumores distais; McKeown (abdómen, tórax direito e pescoço, anastomose cervical) nos médios e superiores; trans-hiatal no doente frágil com tumor distal, com menos morbilidade e linfadenectomia menos extensa. A via minimamente invasiva é a de escolha nos centros com experiência.
• Nutrição: o doente desnutrido que vai para tratamento curativo alimenta-se por jejunostomia ou sonda nasogástrica, nunca por prótese, que pode piorar o prognóstico.
• Paliação da disfagia: a prótese metálica autoexpansível é a forma mais rápida; nos tumores da junção a radioterapia pode ser a primeira escolha, porque a prótese que atravessa a junção dá refluxo intenso.

Complicações dos procedimentos

• Febre, taquicardia e dor torácica ou cervical depois de qualquer destes procedimentos: perfuração ou deiscência até prova em contrário, com TC ou esofagograma de contraste hidrossolúvel e tratamento imediato.