Abordagem cirúrgica ao doente com disfagia

Fisiologia normal da deglutição

A deglutição tem três fases. A fase oral (voluntária) prepara e propulsiona o bolo. A fase faríngea (involuntária, milissegundos) coordena o encerramento da via aérea com elevação laríngea e abertura do esfíncter esofágico superior (EES), constituído sobretudo pelo músculo cricofaríngeo. A fase esofágica transporta o bolo por peristalse primária, com relaxamento coordenado do EEI. A falha em qualquer destes elos gera disfagia; o cirurgião interessa-se pelos elos com solução mecânica: a abertura do cricofaríngeo (Zenker) e o relaxamento do EEI com a peristalse do corpo (acalásia).

Acalásia: o paradigma da disfagia motora cirúrgica

A acalásia resulta da degeneração dos neurónios inibitórios do plexo mientérico (Auerbach) do esófago distal, com perda seletiva das células que produzem óxido nítrico e péptido intestinal vasoativo. As consequências fisiopatológicas são duas e definem a doença:

1. Relaxamento incompleto do EEI durante a deglutição, com pressão de relaxamento integrada (IRP) elevada. O esfíncter fica funcionalmente obstrutivo.
2. Aperistalse do corpo esofágico (ausência de peristalse organizada).

A perda do balanço excitatório/inibitório explica também a hipertonia basal do EEI. A montante da junção obstruída, o esófago dilata progressivamente e retém alimentos e saliva, o que fundamenta a regurgitação de não digeridos, a estase e, a longo prazo, o megaesófago sigmoideu. A etiologia é idiopática na maioria; a doença de Chagas (infeção por Trypanosoma cruzi) produz um quadro fisiopatologicamente sobreponível por destruição dos plexos, relevante em doentes com epidemiologia sul-americana.

Do ponto de vista terapêutico, esta fisiopatologia justifica que todos os tratamentos eficazes atuem sobre o EEI (miotomia, dilatação ou toxina botulínica): reduzem a resistência da junção, já que a peristalse perdida não é recuperável. A escolha entre eles depende do subtipo manométrico (ver diagnóstico e gestão).

Pseudoacalásia

Uma infiltração tumoral da junção esofagogástrica (adenocarcinoma do cárdia, sobretudo) pode mimetizar acalásia por obstrução mecânica e disfunção secundária do plexo. Suspeita-se de pseudoacalásia quando há evolução rápida (semanas a poucos meses), emagrecimento marcado e idade mais avançada. Impõe EDA cuidadosa com biópsias e, frequentemente, TC ou ecoendoscopia, antes de assumir acalásia primária e programar miotomia.

Carcinoma do esófago: mecanismo mecânico progressivo

O crescimento tumoral reduz o lúmen de forma contínua, o que explica a disfagia progressiva (primeiro sólidos, depois pastosos e líquidos) e o emagrecimento por redução da ingestão e efeito consumptivo. Dois grandes tipos histológicos com biologia distinta:

• Carcinoma pavimentocelular (escamoso): predomina no esófago proximal e médio; fatores de risco tabaco e álcool (efeito sinérgico), lesões cáusticas, acalásia de longa evolução.
• Adenocarcinoma: predomina no esófago distal e na junção; surge sobre esófago de Barrett (metaplasia intestinal secundária a DRGE crónica), com a obesidade como cofator.

A localização e a extensão em profundidade na parede condicionam a drenagem linfática precoce e o estadiamento, base de toda a decisão cirúrgica.

Estenoses e anel de Schatzki

A estenose péptica resulta de fibrose cicatricial por esofagite de refluxo repetida no esófago distal, um estreitamento fixo que causa disfagia mecânica lenta. O anel de Schatzki é um anel mucoso fino na junção escamocolunar que reduz de forma intermitente o lúmen, tipicamente sintomático abaixo de cerca de 13 mm de diâmetro, com impactação súbita perante um bolo mal mastigado.

Divertículo de Zenker

Considera-se um pseudodivertículo de pulsão: a incoordenação ou hipertonia do cricofaríngeo aumenta a pressão hipofaríngea durante a deglutição e faz herniar a mucosa e submucosa por um ponto de fraqueza posterior da parede (triângulo de Killian, acima do cricofaríngeo). A bolsa acumula alimentos, explicando a regurgitação de não digeridos, a halitose, a tosse e o risco de aspiração. Por ser um divertículo de pulsão associado a disfunção muscular, o tratamento eficaz obriga sempre a seccionar o cricofaríngeo, não bastando remover a bolsa.

Anamnese dirigida: o primeiro filtro

A história clínica classifica a disfagia antes de qualquer exame. Perguntar: localização do sintoma (cervical versus retroesternal), tipo de alimento (sólidos, líquidos ou ambos), padrão temporal (progressivo versus intermitente) e sintomas associados (regurgitação, pirose, tosse, engasgo, halitose, emagrecimento). Este interrogatório posiciona o doente nas duas dicotomias e gera a hipótese principal.

Sinais de alarme que exigem EDA

A presença de qualquer destes obriga a endoscopia digestiva alta prioritária para excluir malignidade: disfagia progressiva, emagrecimento involuntário, anemia ferropénica, hemorragia digestiva, vómitos persistentes, idade mais avançada com início recente. Numa disfagia mecânica com estas bandeiras, a EDA é o exame de primeira linha, permitindo visualização direta e biópsias.

Exames-chave e a sua sequência

Endoscopia digestiva alta (EDA). Primeiro exame na maioria das disfagias esofágicas mecânicas. Visualiza tumores, estenoses, anéis, esofagite e Barrett; permite biópsias e, no mesmo tempo, terapêutica (dilatação). Na suspeita de esofagite eosinofílica, colher biópsias esofágicas mesmo com mucosa de aspeto normal.

Esofagograma com bário. Útil quando se suspeita de distúrbio motor ou de Zenker, e como mapa anatómico antes de cirurgia. Achados clássicos:

• Acalásia: afilamento liso e simétrico da junção em "bico de pássaro" (bird beak), com dilatação a montante e por vezes nível hidroaéreo.
• Zenker: bolsa posterior que se enche de contraste na hipofaringe, mais bem vista em perfil.
• Estenose péptica: estreitamento liso e afilado do esófago distal; anel de Schatzki: falha em anel fino na junção.

Manometria de alta resolução (HRM). Padrão de referência para o diagnóstico dos distúrbios motores e passo indispensável antes de programar miotomia. A leitura segue a Classificação de Chicago v4.0 (2021), que usa a pressão de relaxamento integrada (IRP) do EEI e o padrão de contração do corpo. A acalásia caracteriza-se por IRP elevada com aperistalse, e subdivide-se em três subtipos com implicação terapêutica direta:

A distinção entre obstrução da junção por acalásia e por causa mecânica reforça a necessidade de EDA e, quando persistem dúvidas, de TC ou ecoendoscopia para excluir pseudoacalásia. A FLIP (functional lumen imaging probe) é uma ferramenta complementar de distensibilidade da junção, útil em casos indeterminados e intraoperatoriamente.

Estadiamento do carcinoma do esófago

Confirmado o carcinoma por biópsia, o estadiamento define a estratégia e usa o sistema TNM 8.ª edição (AJCC/UICC), que separa histologia (escamoso versus adenocarcinoma) e clarifica os tumores da junção esofagogástrica. Ferramentas:

• Ecoendoscopia (EUS): melhor método para o T (profundidade na parede) e para os gânglios regionais (N), determinante em lesões precoces.
• TC toracoabdominopélvica: avaliação de invasão local e metástases (M).
• PET-TC: deteção de doença metastática oculta e planeamento em doença localmente avançada.
• Resseção endoscópica (mucosectomia/EMR ou disseção submucosa/ESD): tem valor de estadiamento e de tratamento nas lesões T1a, ao fornecer a peça para avaliar profundidade, grau e invasão linfovascular.

O estadiamento clínico integrado (cTNM) e a distinção entre doença precoce (candidata a terapêutica endoscópica ou cirurgia isolada) e localmente avançada (candidata a tratamento neoadjuvante seguido de cirurgia) são a base da decisão descrita na secção seguinte.

Princípio geral

A abordagem terapêutica segue a causa. Nas causas motoras e estruturais benignas o objetivo é reduzir a resistência à passagem do bolo; no carcinoma, o objetivo é oncológico e determinado pelo estádio. Segue-se a decisão por entidade, com ênfase nas indicações e técnicas cirúrgicas.

Acalásia

Nenhum tratamento restaura a peristalse; todos atuam no EEI. As opções eficazes e duradouras são a miotomia (cirúrgica ou endoscópica) e a dilatação pneumática.

Miotomia de Heller laparoscópica + funduplicatura parcial. Padrão cirúrgico clássico. Secciona-se longitudinalmente a musculatura do EEI e do esófago distal (miotomia), estendendo-se alguns centímetros sobre o estômago. Como a miotomia destrói a barreira antirrefluxo, associa-se sempre uma funduplicatura parcial para prevenir DRGE: anterior (Dor) ou posterior (Toupet). Evita-se a funduplicatura total (Nissen) porque, num esófago aperistáltico, gera obstrução funcional e disfagia. Excelentes resultados a longo prazo nos tipos I e II.

POEM (miotomia endoscópica peroral). Cria um túnel submucoso e secciona a musculatura circular por via endoscópica, sem incisões externas. A grande vantagem é permitir ajustar o comprimento da miotomia, incluindo o corpo esofágico, o que a torna a opção preferida no tipo III (segmento espástico longo). Nos tipos I e II, POEM e Heller têm eficácia comparável, e a escolha assenta em decisão partilhada e experiência local. A desvantagem do POEM é a maior taxa de refluxo pós-procedimento (não há funduplicatura associada), controlável com IBP e vigilância.

Dilatação pneumática. Alternativa não cirúrgica eficaz, sobretudo nos tipos I e II; requer sessões graduadas e tem risco de perfuração. As guidelines atuais (incluindo a atualização SAGES 2024 sobre POEM) posicionam a miotomia (Heller ou POEM) como opção de primeira linha, com o POEM preferido sobre a dilatação pneumática na maioria dos contextos.

Toxina botulínica e nitratos/bloqueadores dos canais de cálcio. A injeção de toxina botulínica no EEI e os fármacos relaxantes têm efeito transitório; reservam-se para doentes frágeis ou maus candidatos cirúrgicos, como ponte ou paliação, não como tratamento definitivo no doente apto.

Carcinoma do esófago

A estratégia depende do estádio (TNM 8.ª ed.) e discute-se em decisão multidisciplinar.

• Doença muito precoce (T1a, e T1b selecionado): resseção endoscópica (EMR/ESD) é curativa quando há boa/moderada diferenciação e ausência de invasão linfovascular, evitando a esofagectomia. Na displasia de alto grau e no Barrett com neoplasia, complementa-se com ablação por radiofrequência do epitélio residual (linha das guidelines ESGE 2023 e AGA 2024).
• Doença localizada operável (a partir de T1b com risco, ou T2N0): esofagectomia com linfadenectomia. Técnicas principais: Ivor-Lewis (abdominal + torácica direita, anastomose intratorácica, útil em tumores do terço distal/junção) e McKeown/tri-incisional (abdominal + torácica + cervical, anastomose cervical, para tumores mais proximais); a via transhiatal é opção em casos selecionados. Preferir abordagem minimamente invasiva quando exequível.
• Doença localmente avançada (T3 ou N+): tratamento neoadjuvante (quimiorradioterapia, esquema tipo CROSS, ou quimioterapia perioperatória no adenocarcinoma/junção) seguido de esofagectomia. Melhora sobrevida face à cirurgia isolada.
• Doença metastática ou irressecável: tratamento paliativo; para a disfagia, prótese esofágica (stent) autoexpansível, radioterapia paliativa e suporte nutricional.

Divertículo de Zenker

O tratamento é sempre dirigido ao cricofaríngeo; a diverticulectomia isolada sem miotomia recidiva. Opções:

• Miotomia endoscópica do cricofaríngeo (septotomia flexível ou grampeamento transoral rígido com laringoscópio de Weerda): divide o septo comum entre o divertículo e o esófago, seccionando o cricofaríngeo. Menor morbilidade e recuperação mais rápida; muito usada, sobretudo em idosos.
• Z-POEM (miotomia peroral endoscópica do Zenker): cria túnel submucoso e secciona o cricofaríngeo com boa exposição; vantajosa em divertículos pequenos (< 2 cm), onde o grampeador rígido não encaixa, e emerge como opção de primeira linha em centros diferenciados.
• Cirurgia aberta (miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomia, diverticulopexia ou inversão por via cervical): reservada a divertículos grandes ou a falência das técnicas endoscópicas.

Estenoses benignas e anel de Schatzki

• Estenose péptica: dilatação endoscópica (balão ou velas de Savary) associada a IBP em dose otimizada, que reduz recidivas. A cirurgia antirrefluxo pondera-se em casos refratários.
• Anel de Schatzki: dilatação com boa resposta; excluir esofagite eosinofílica associada por biópsias.
• Esofagite eosinofílica: gestão médica (IBP, corticoide tópico deglutido, dieta de eliminação) com dilatação cuidadosa das estenoses; não é doença primariamente cirúrgica.