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Patologia venosa dos membros inferiores
Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão
Atualizado em 29 de setembro de 2026 · 11 perguntas neste tema
Em resumo
A doença venosa crónica dos membros inferiores é, na essência, hipertensão venosa ambulatória. Numa perna normal, cada contração dos gémeos esvazia as veias profundas e as válvulas impedem o sangue de voltar, pelo que a pressão no tornozelo cai a pique com a marcha. Quando as válvulas deixam refluir, quando a veia está obstruída depois de uma trombose ou quando a bomba muscular não trabalha, a pressão fica alta mesmo a andar, e é essa pressão, transmitida à microcirculação, que produz tudo o resto.
O espectro vai das telangiectasias e das varizes ao edema, às alterações da pele e à úlcera, e a classificação CEAP (clínica, etiológica, anatómica e fisiopatológica) arruma-o de C0 a C6. As varizes são muito frequentes, mais na mulher e com a idade; a úlcera venosa atinge cerca de 1% da população e recidiva muito. O diagnóstico é clínico, com o doente de pé, e confirma-se no eco-Doppler, que mostra o refluxo e a permeabilidade e desenha o mapa para o tratamento.
A compressão é o pilar conservador e trata os sintomas, o edema e a úlcera, mas não corrige o refluxo nem impede a progressão. Nas varizes sintomáticas com incompetência da safena, a ablação térmica endovenosa é a primeira escolha; na úlcera ativa, a compressão forte junta-se à ablação precoce do refluxo, que acelera a cicatrização. O que não se pode falhar: medir o índice tornozelo-braço antes de comprimir, porque a compressão numa perna isquémica provoca necrose.
A tromboflebite superficial é outra doença: a trombose de uma veia superficial, quase sempre varicosa. Não é benigna, porque se pode estender ao sistema profundo pelas junções safenas, e é a ecografia, com o comprimento do trombo e a distância à junção, que decide se e como se anticoagula.
- Doença venosa crónica é todo o espectro de alterações morfológicas e funcionais das veias dos membros inferiores, das telangiectasias à úlcera. Insuficiência venosa crónica reserva-se às formas avançadas, com edema, alterações da pele ou úlcera (C3 a C6).
- Calibres que definem as lesões visíveis:
| Lesão | Calibre | Aspeto |
|---|---|---|
| Telangiectasias | até 1 mm | vénulas intradérmicas vermelhas, azuis ou violáceas, em aranha |
| Veias reticulares | 1 a 3 mm | azul-esverdeadas, não salientes |
| Varizes | 3 mm ou mais | veias superficiais dilatadas, tortuosas e salientes, de pé |
Anatomia que importa
- Sistema superficial, entre a pele e a fáscia: a safena magna nasce no dorso interno do pé, passa à frente do maléolo interno, sobe pela face interna da perna e da coxa e drena na veia femoral comum, na junção safenofemoral; a safena parva passa atrás do maléolo externo, sobe pela face posterior da perna e drena na veia poplítea, na junção safenopoplítea.
- Sistema profundo, que acompanha as artérias: tibiais, peroneais, poplítea, femoral, femoral comum, ilíacas e cava inferior.
- Perfurantes, que atravessam a fáscia e levam o sangue do superficial para o profundo.
Epidemiologia
- As varizes (C2) têm uma prevalência agregada à volta de 20% dos adultos, mais alta na Europa (21%); nos Estados Unidos estimam-se em 15% dos homens e 30% das mulheres.
- A doença progride: numa coorte seguida 13 anos, cerca de um terço dos doentes com varizes simples desenvolveu alterações da pele.
- A úlcera venosa ativa atinge cerca de 1% da população e 3% acima dos 80 anos. A recidiva nos 3 meses que se seguem à cicatrização chega aos 70%.
- Fatores de risco: idade, sexo feminino, história familiar (cerca de metade dos doentes com varizes primárias), gravidezes, obesidade, ortostatismo prolongado e trombose venosa profunda anterior.
Hipertensão venosa ambulatória
- De pé e parado, a pressão numa veia do dorso do pé é de 80 a 90 mmHg. A marcha ativa a bomba muscular gemelar e baixa-a para 20 a 30 mmHg.
- Na doença venosa essa descida não acontece: a pressão ambulatória fica alta, e quanto mais alta, mais grave a doença e maior o risco de úlcera.
Três mecanismos, muitas vezes juntos
| Mecanismo | Onde e porquê |
|---|---|
| Refluxo por incompetência valvular, o mais frequente | safenas e tributárias, perfurantes, veias profundas; a parede e as válvulas degeneram por um processo inflamatório do endotélio |
| Obstrução ao efluxo | quase sempre pós-trombótica: a veia recanaliza mal, as válvulas ficam destruídas e junta-se obstrução a refluxo; também a compressão extrínseca |
| Falência da bomba muscular | imobilidade, anquilose do tornozelo, obesidade |
- As formas mais graves tendem a ter uma componente obstrutiva.
- A obesidade sobe a pressão intra-abdominal e reduz o uso da bomba muscular, e é hoje um dos maiores contribuintes para a doença.
Etiologia, o E da CEAP
- Primária (Ep): alteração intrínseca da parede e das válvulas, sem causa identificável. É a forma mais comum das varizes.
- Secundária intravenosa (Esi): sobretudo o síndrome pós-trombótico, depois de uma trombose venosa profunda.
- Secundária extravenosa (Ese): compressão extrínseca (síndrome de May-Thurner, tumores, fibrose retroperitoneal), insuficiência cardíaca direita, bomba muscular deficiente, obesidade.
- Congénita (Ec): malformações venosas, agenesia ou hipoplasia de veias profundas, síndrome de Klippel-Trénaunay.
- Síndrome de May-Thurner: a veia ilíaca comum esquerda é comprimida entre a artéria ilíaca comum direita e a coluna.
Da pressão à pele
- A pressão transmite-se às vénulas e capilares, que se dilatam e alongam; o endotélio torna-se disfuncional, deixa sair líquido (edema) e fibrinogénio, que polimeriza em manguitos de fibrina à volta dos capilares.
- Os leucócitos aderem ao endotélio e alimentam uma inflamação crónica; os eritrócitos que extravasam deixam hemossiderina, que dá a pigmentação castanha.
- A inflamação e a fibrose endurecem a pele e o subcutâneo (lipodermatosclerose) e a pele perde a integridade: a úlcera, que não cicatriza enquanto a pressão se mantiver.
Sintomas
- Peso, cansaço e sensação de inchaço das pernas, dor surda, latejo, ardor, prurido e cãibras noturnas; pioram de pé ou sentado muito tempo e ao fim do dia, e aliviam com a elevação das pernas.
- Os sintomas não acompanham necessariamente a gravidade: há varizes extensas e até C4 e C5 assintomáticos, e sintomas venosos sem sinal nenhum (C0s).
- Claudicação venosa, dor que aumenta com o exercício, aponta para obstrução iliofemoral ou da cava.
- Cansaço, cãibras e pernas inquietas são pouco específicos: procurar outras causas.
Sinais e classificação CEAP 2020
O doente examina-se de pé, com boa luz, e palpam-se sempre os pulsos.
| Classe | Achado |
|---|---|
| C0 | sem sinais visíveis ou palpáveis |
| C1 | telangiectasias ou veias reticulares |
| C2 | varizes; C2r, varizes recidivadas |
| C3 | edema |
| C4 | alterações da pele: C4a pigmentação ou eczema; C4b lipodermatosclerose ou atrofia branca; C4c corona phlebectatica |
| C5 | úlcera cicatrizada |
| C6 | úlcera ativa; C6r, úlcera ativa recidivada |
- Acrescenta-se s (sintomático) ou a (assintomático) à classe.
- Lipodermatosclerose: induração, hemossiderina e inflamação no terço distal da perna, acima do tornozelo.
- Atrofia branca: placa branca de cicatriz, com telangiectasias e bordo pigmentado, junto ao maléolo interno.
- Corona phlebectatica: leque de veias intradérmicas dilatadas à volta do tornozelo ou no pé.
- Úlcera venosa: perimaleolar, sobretudo interna, superficial, de bordos irregulares, com fundo de granulação e exsudado.
- O edema venoso é em regra com godet, perimaleolar, e sobe para a perna nos casos graves; com o tempo endurece.
- Circulação colateral suprapúbica ou na parede abdominal sugere obstrução ilíaca ou da cava.
Manobras de cabeceira
Hoje pouco usadas, substituídas pelo eco-Doppler, mas explicam a fisiologia:
- Brodie-Trendelenburg: esvaziam-se as varizes com a perna elevada, garrote na coxa, doente de pé. Se as varizes enchem em menos de 30 segundos com o garrote, há insuficiência profunda ou das perfurantes; se só enchem ao tirar o garrote, a insuficiência é superficial.
- Perthes: garrote na coxa com as varizes cheias e marcha 5 minutos. Se as varizes colapsam, o sistema profundo está permeável; se distendem mais, há obstrução profunda.
Eco-Doppler venoso
É o exame de primeira linha em todos os doentes com suspeita de doença venosa. O Doppler contínuo de bolso já não serve para diagnosticar nem para planear.
- Refluxo estuda-se com o doente de pé, provocado por Valsalva (na junção safenofemoral) ou por compressão e descompressão distal. É patológico se durar mais de 0,5 s nas veias superficiais e nas perfurantes e mais de 1 s nas femorais comum e femoral e na poplítea.
- Obstrução: trombo ecogénico, ausência de fluxo ou veia que não colapsa à compressão.
- Examina-se o sistema profundo (permeabilidade, refluxo, sequelas pós-trombóticas) e depois a safena magna, a acessória anterior, a parva, as junções e as perfurantes.
- O resultado é um mapa venoso, sem o qual não se planeia intervenção nenhuma.
- A presença de refluxo não é, por si só, indicação para tratar: decide-se pela clínica.
Outros exames
- Índice tornozelo-braço e pressão no tornozelo com Doppler de bolso: obrigatórios perante uma úlcera e antes de prescrever compressão. Um índice acima de 0,8 considera-se normal. No diabético, com artérias incompressíveis, mede-se a pressão no dedo.
- Ecografia abdominal e pélvica, e depois venografia por RM ou TC, quando se suspeita de obstrução ilíaca ou da cava (claudicação venosa, colaterais, síndrome pós-trombótico extenso).
- Venografia e ecografia intravascular, em doentes selecionados, para planear o stent.
- Pletismografia, em situações específicas: edema sem explicação, úlcera que persiste depois de tratado todo o refluxo.
Úlcera venosa, arterial ou neuropática
| Venosa | Arterial | Neuropática | |
|---|---|---|---|
| Local | perimaleolar, sobretudo interna | distal: dedos, espaços interdigitais, pontos de pressão | planta do pé, zonas de apoio |
| Bordos e fundo | irregulares, granulação, exsudativa | lisos, bem definidos, fundo pálido, pouca granulação | regulares, em saca-bocado, com calosidade |
| Dor | ligeira a moderada, alivia com a elevação | muito dolorosa, dor em repouso | indolor |
| À volta | pigmentação, eczema, lipodermatosclerose, varizes | pele pálida, seca e sem pelos; claudicação | pé quente e seco, deformidades ósseas, perda da sensibilidade |
| Pulsos e índice | presentes e normal | diminuídos ou ausentes, índice baixo | presentes, se não houver doença arterial associada |
- Cerca de 15 a 20% dos doentes com úlcera venosa têm também doença arterial nessa perna (índice abaixo de 0,8): é a úlcera mista.
- Outras causas de úlcera da perna: neuropatia (sobretudo diabética), vasculite, neoplasia cutânea e, raramente, a hidroxiureia.
- Uma úlcera que não cicatriza, ou com bordos revirados, biopsia-se no bordo para excluir malignidade (úlcera de Marjolin).
Diferencial do edema
- Duração: o edema crónico distingue a insuficiência venosa da trombose venosa profunda aguda; um edema agudo, doloroso e unilateral é trombose até prova em contrário.
- Linfedema: confunde-se com a doença venosa e pode coexistir. Atinge o dorso do pé e os dedos, que ficam quadrados, e tem sinal de Stemmer (não se consegue fazer prega na pele da base dos dedos).
- Bilateral e simétrico: insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, doença hepática), mixedema, e fármacos como os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos.
- Unilateral, outras causas: rotura muscular, hematoma, quisto poplíteo, celulite.
Não há rastreio: a deteção é clínica. A prevenção é baixar a pressão venosa e os seus agravantes, e evitar a recidiva da úlcera.
Para todos
- Exercício que fortaleça a perna e mobilize o tornozelo: ativa a bomba muscular e reduz os sintomas. Um tornozelo rígido agrava a estase.
- Perder peso na obesidade: é um dos fatores mais importantes na gravidade e melhora os resultados de qualquer tratamento.
- Evitar estar muito tempo de pé ou sentado; nas profissões de pé, pausas com marcha.
- Elevar as pernas em repouso; evitar o calor.
O que a compressão faz e não faz
- Alivia os sintomas e o edema e ajuda a pele (ver o tratamento).
- Não previne a progressão nem a recidiva das varizes: não se prescreve só com esse fim.
- Depois de uma trombose venosa profunda proximal, a meia até ao joelho deve ser considerada para reduzir o risco de síndrome pós-trombótico, e com poucos sintomas limita-se a 6 a 12 meses.
Recidiva da úlcera
- Tratar o refluxo superficial depois da úlcera cicatrizar reduz a recidiva, e é a medida mais eficaz.
- Compressão a longo prazo com meia até ao joelho, em alternativa ou em complemento: quanto mais alta a pressão, menos recidivas, mas pior a adesão; o que mais conta é usá-la.
- Na obstrução ilíaca com úlcera ativa ou cicatrizada, o stent venoso deve ser considerado.
Compressão
É o pilar conservador. As classes das meias (1, 2, 3) não têm os mesmos valores em todas as normas nacionais, pelo que o que se prescreve é a pressão no tornozelo:
| Situação | Pressão no tornozelo | Como |
|---|---|---|
| Sintomas venosos | 15 mmHg ou mais | meia elástica |
| Edema (C3), lipodermatosclerose ou atrofia branca (C4b), síndrome pós-trombótico | 20 a 40 mmHg | meia até ao joelho; no edema também ligadura inelástica ou dispositivo ajustável |
| Úlcera ativa (C6) | 40 mmHg ou mais | ligadura multicamada ou inelástica, ou dispositivo ajustável; duas meias sobrepostas, até cerca de 40 mmHg, nas úlceras pequenas e recentes |
| Úlcera cicatrizada (C5) | a que o doente cumpra: mais pressão dá menos recidiva, mas pior adesão | meia até ao joelho, a longo prazo |
- A meia até ao joelho chega na maioria dos casos; a da coxa reserva-se ao edema da perna toda, à tromboflebite da safena acima do joelho e ao pós-operatório da safena.
- Contraindicações à compressão mantida: doença arterial grave com índice abaixo de 0,6 ou pressão no tornozelo abaixo de 60 mmHg, bypass arterial superficial no local, insuficiência cardíaca de classe IV da NYHA (New York Heart Association), alergia ao material, neuropatia diabética grave com perda de sensibilidade.
- A adesão é o problema: dor, calor, irritação e a dificuldade em calçar, sobretudo no idoso. Há dispositivos que ajudam a vestir a meia.
Fármacos venoativos
- Fração flavonoide purificada micronizada (diosmina com hesperidina, 1000 mg por dia), extratos de ruscus, dobesilato de cálcio, castanha-da-índia, hidroxietilrutósidos, sulodexida: reduzem os sintomas e o edema e devem ser considerados em quem não é operado, espera a intervenção ou mantém sintomas depois dela.
- Na úlcera, como adjuvantes da compressão e dos cuidados locais: fração flavonoide micronizada, hidroxietilrutósidos, sulodexida ou pentoxifilina 400 mg três vezes por dia. Aumentam a probabilidade de cicatrização.
- Nenhum substitui a compressão nem corrige o refluxo. Os diuréticos baixam pouco o edema venoso, à custa de depleção de volume e de função renal, e não são tratamento de rotina.
Quem intervir
- Varizes sintomáticas com incompetência superficial (C2s): intervenção recomendada; melhora os sintomas e a qualidade de vida mais do que a meia.
- Alterações da pele ou úlcera (C4 a C6): intervenção recomendada.
- Edema sem varizes (C3): excluir primeiro as causas não venosas.
- Telangiectasias e veias reticulares (C1), ou varizes só estéticas: a intervenção não é obrigatória. Antes de as tratar faz-se eco-Doppler e trata-se primeiro o refluxo que lhes está por baixo.
Técnicas
| Técnica | Lugar |
|---|---|
| Ablação térmica endovenosa (laser ou radiofrequência), ecoguiada, com anestesia tumescente | primeira escolha na incompetência da safena magna e da parva, à frente do stripping e da espuma |
| Laqueação da crossa e stripping | alternativa com resultados a 5 anos semelhantes, quando não há ablação endovenosa; mais hematoma, infeção da ferida e parestesias |
| Cola de cianoacrilato; ablação mecanoquímica | sem tumescência; a cola é a primeira escolha se se preferir uma técnica não térmica; contraindicada na alergia aos acrilatos |
| Escleroterapia com espuma ecoguiada | menos eficaz na safena, sobretudo acima de 6 mm; boa nas anatomias difíceis e nas varizes recidivadas tortuosas |
| Flebectomias (microincisões) | tributárias varicosas, na mesma sessão ou depois |
| Escleroterapia líquida ou em espuma | telangiectasias e veias reticulares, onde é o tratamento de referência |
- Faz-se em regime ambulatório; não se acrescenta laqueação da crossa à ablação.
- Depois da ablação ou da espuma a compressão deve ser considerada, e depois do stripping ou de flebectomias extensas é recomendada; a duração decide-se caso a caso.
- A tromboprofilaxia decide-se pelo risco individual (trombose prévia, trombofilia, obesidade, cancro); a anticoagulação crónica não se interrompe para uma ablação térmica.
- Eco-Doppler de controlo 1 a 4 semanas depois de tratar uma safena.
Úlcera venosa ativa
- Excluir a doença arterial: índice tornozelo-braço e pressão no tornozelo.
- Compressão de 40 mmHg ou mais no tornozelo, que é o que mais faz cicatrizar.
- Cuidados da ferida: limpeza, desbridamento do tecido necrótico, penso escolhido pelo exsudado (nenhum tipo se mostrou superior), tratamento do eczema à volta.
- Ablação endovenosa precoce do refluxo superficial, idealmente nas primeiras 2 semanas, com a compressão: acelera a cicatrização e reduz a recidiva. O refluxo profundo associado não a contraindica.
- Estudar o sistema profundo e as ilíacas; stent venoso a considerar na obstrução ilíaca.
- Controlar a dor, mobilizar, perder peso, e fármacos adjuvantes a considerar.
- Antibióticos só se houver infeção clínica; a colonização é a regra e as zaragatoas de rotina não se fazem.
- Úlcera mista: com pressão no tornozelo acima de 60 mmHg, pressão no dedo acima de 30 mmHg e índice acima de 0,6, compressão modificada, abaixo de 40 mmHg, sob vigilância apertada. Abaixo desses valores, sem compressão mantida e considerar a revascularização.
- Cicatrizada, trata-se o refluxo que falte e mantém-se a compressão.
Da doença
- Progressão: cerca de um terço das varizes simples chega às alterações da pele em 13 anos; o síndrome pós-trombótico dá as formas mais graves.
- Úlcera: a maioria cicatriza com tratamento correto, mas recidiva muito se o refluxo não for tratado e a compressão abandonada.
- Tromboflebite superficial, a complicação aguda mais comum.
- Hemorragia de uma variz ou de uma telangiectasia sob pele fina, às vezes com um trauma mínimo, no duche quente ou a dormir, sobretudo em idosos que vivem sós; pode ser abundante e raramente fatal. Trata-se com elevação da perna e pressão direta, e depois referenciação urgente e escleroterapia local com espuma para não repetir.
- Varizes pulsáteis sugerem insuficiência cardíaca direita ou insuficiência tricúspide e pedem avaliação cardíaca.
Da úlcera
| Complicação | O que fazer |
|---|---|
| Infeção (celulite) | distinguir da colonização; antibiótico sistémico só com infeção clínica |
| Dermatite de contacto | pelos produtos aplicados na ferida ou nos pensos; simplificar |
| Úlcera de Marjolin | transformação maligna numa ferida crónica, carcinoma epidermoide (também chamado espinocelular) ou basocelular; bordos revirados; biopsiar o bordo |
| Dor | avaliar e tratar pela escada analgésica |
Do tratamento
| Técnica | Complicações |
|---|---|
| Ablação térmica | trombose induzida pelo calor na junção (cerca de 1,7%), que pode entrar na veia profunda; trombose profunda 0,3% e embolia 0,1%; parestesias por lesão do nervo safeno (magna) ou sural (parva), hematoma, pigmentação, raramente queimadura |
| Escleroterapia com espuma | pigmentação transitória (10 a 15%), novas telangiectasias (menos de 10%), tromboflebite, perturbações visuais e cefaleia; contraindicada no shunt direita-esquerda sintomático |
| Stripping | hematoma, infeção da ferida, lesão nervosa, trombose profunda; recidiva das varizes até 50% aos 5 anos |
| Cola de cianoacrilato | reação inflamatória local, hipersensibilidade |
| Compressão mal indicada | necrose de pressão numa perna isquémica |
- O stripping da safena magna abaixo do joelho e o da parva evitam-se pelo risco de lesão dos nervos safeno e sural.
- A trombose induzida pelo calor que ocupa a veia femoral comum trata-se com anticoagulação terapêutica; as formas menores regridem com vigilância ou um curso curto de heparina.
Grávida
- A gravidez faz aparecer ou piorar telangiectasias, varizes e varizes vulvares; o edema das pernas atinge até 80% das grávidas, sobretudo no terceiro trimestre.
- Tratamento conservador com meia de compressão, que melhora os sintomas e o refluxo.
- Não se intervém na gravidez: muitas varizes regridem nos primeiros meses do pós-parto, e o tratamento adia-se para 3 a 6 meses depois do parto.
- As varizes vulvares tendem a piorar a cada gravidez e fazem pensar em doença venosa pélvica.
Obeso
- A obesidade agrava a doença e os resultados; perder peso deve ser considerado em todos, e a cirurgia bariátrica melhora a pele e a cicatrização da úlcera.
- Se for preciso intervir na safena, prefere-se a ablação endovenosa à cirurgia aberta.
Idoso e doente com comorbilidades
- Mais alterações da pele e mais úlceras do que no jovem; a ablação endovenosa com anestesia local é eficaz e segura mesmo acima dos 75 anos.
- Sem marcha e com o tornozelo rígido a bomba muscular para; a pele frágil, a doença arterial e a dificuldade em calçar a meia condicionam a compressão.
Síndrome pós-trombótico
- Obstrução residual e refluxo por válvulas destruídas: edema, dor, alterações tróficas, úlcera, e às vezes claudicação venosa.
- Meia até ao joelho de 20 a 40 mmHg a considerar para reduzir a gravidade.
- Na obstrução iliofemoral ou iliocava sintomática, recanalização e stent em centro diferenciado.
Padrões que apontam para outra coisa
- Síndrome de May-Thurner: edema e varizes da perna esquerda, trombose iliofemoral esquerda; confirma-se por imagem e trata-se com stent.
- Síndrome de Klippel-Trénaunay: malformação vascular cutânea, varizes e hipertrofia progressiva do membro desde a infância; as veias profundas podem ser hipoplásicas ou ausentes, e aí as superficiais não se tiram.
- Criança: a doença venosa é rara e resulta sobretudo de malformações venosas ou de trombose extensa; o tratamento é quase sempre conservador.
- Trombose de uma veia superficial com inflamação da parede e do tecido à volta; o nome «tromboflebite» vem desse aspeto inflamatório.
- A maioria é espontânea e surge em varizes, sobretudo ao longo da safena magna; outras seguem um cateter venoso periférico ou um traumatismo.
- Não é benigna: cerca de um quarto dos doentes já tem extensão ao sistema profundo ou embolia pulmonar quando é diagnosticada, e o risco de trombose profunda e embolia mantém-se nos 3 meses seguintes.
- A trombose venosa profunda concomitante pode estar na perna, noutro segmento sem continuidade com a superficial ou até na outra perna.
- A estase dentro das varizes e das safenas dilatadas e incompetentes forma o trombo, que pode crescer para as veias vizinhas e, pelas junções safenofemoral e safenopoplítea ou pelas perfurantes, para o sistema profundo.
- O risco é maior no trombo extenso, na coxa ou na fossa poplítea, perto de uma junção, e no doente com cancro.
- Numa veia sem varizes, procurar outra causa:
- trombofilia (sobretudo o fator V de Leiden) ou tromboembolismo prévio;
- tromboangeíte obliterante (doença de Buerger), no jovem fumador;
- doenças inflamatórias sistémicas (colite ulcerosa, lúpus);
- neoplasia, sobretudo no idoso e quando os episódios se repetem.
- Síndrome de Trousseau: tromboflebite migratória, em veias normais e em sítios sucessivos, associada a carcinoma visceral, particularmente do pâncreas.
- Tromboflebite supurada: numa veia com cateter, com febre e leucocitose, e risco de sépsis.
- Cordão ou nódulo doloroso, com rubor, calor e edema local, no trajeto de uma variz ou da safena.
- A forma supurada, ligada a um cateter, dá febre e leucocitose.
- Episódios repetidos em sítios diferentes e em veias sem varizes são tromboflebite migratória.
- O diagnóstico é clínico, mas a ecografia de toda a perna, bilateral, é obrigatória: exclui a trombose profunda concomitante (que muitas vezes não está em continuidade com a superficial) e mede o que decide o tratamento.
- O que a ecografia tem de dizer:
- o comprimento do trombo (menos ou mais de 5 cm);
- a distância à junção com o sistema profundo (menos ou mais de 3 cm);
- se há trombose venosa profunda;
- o mapa do refluxo superficial, para tratar depois da fase aguda.
- A ecografia de 2 ou 3 pontos não chega.
- Numa tromboflebite de veia normal, sem causa local, investigar trombofilia, doença inflamatória e neoplasia conforme a clínica.
Diferencial
| Entidade | O que distingue |
|---|---|
| Celulite | placa difusa, sem cordão; febre |
| Trombose venosa profunda | edema difuso da perna; na ecografia, veia profunda não compressível |
| Linfangite | estrias vermelhas para a raiz do membro, adenopatia |
| Eritema nodoso | nódulos nas faces anteriores das pernas, sem trajeto venoso |
| Situação na ecografia | Conduta |
|---|---|
| Trombose venosa profunda associada | trata-se como trombose profunda |
| Trombo a menos de 3 cm da junção com o sistema profundo | anticoagulação em dose terapêutica |
| Trombo de 5 cm ou mais e a 3 cm ou mais da junção | fondaparinux 2,5 mg subcutâneo uma vez por dia, durante 45 dias; alternativa: heparina de baixo peso molecular em dose intermédia |
| Trombo de menos de 5 cm, sem fatores de risco | sem anticoagulação: anti-inflamatório, compressão e vigilância |
- Fatores de alto risco (cancro, trombofilia, trombo extenso ou recorrente, na coxa, perto da junção) podem justificar anticoagular um trombo curto, ou prolongar a anticoagulação até 3 meses.
- O fondaparinux reduziu a trombose profunda e a embolia em cerca de 85% e não causa trombocitopenia induzida pela heparina, pelo que não obriga a vigiar as plaquetas.
- Os anti-inflamatórios e os tópicos aliviam a dor, mas não reduzem o risco tromboembólico.
- Num segmento varicoso curto (menos de 5 cm), a evacuação do trombo por punção ou pequena incisão alivia depressa a dor.
- Não se opera na fase aguda: a anticoagulação substituiu a laqueação da crossa. A ablação das veias incompetentes considera-se pelo menos 3 meses depois do último episódio.
- Forma supurada: antibiótico e remoção do cateter; excisão da veia se houver sintomas sistémicos.
- Extensão ao sistema profundo e embolia pulmonar, sobretudo nos primeiros 3 meses e nos trombos perto das junções.
- Recidiva: a tromboflebite volta com frequência, muitas vezes depois de parar a anticoagulação; comparado com quem teve uma trombose venosa profunda proximal, o doente com tromboflebite isolada recorre mais vezes com nova tromboflebite e menos vezes com trombose profunda.
- O risco de tromboembolismo a longo prazo depois de uma tromboflebite é comparável ao de uma trombose venosa profunda proximal.
- Tratar as varizes depois da fase aguda tira a fonte de estase, mas não está provado que elimine o risco.
Referências
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11 perguntas sobre Patologia venosa dos membros inferiores
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