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Isquemia aguda e crónica dos membros inferiores

Matriz PNA:MD · MecanismosD · DiagnósticoP · PrevençãoGD · Gestão

Atualizado em 28 de setembro de 2026 · 26 perguntas neste tema

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Em resumo

A isquemia dos membros inferiores são duas doenças com o mesmo nome. A crónica é a doença arterial periférica aterosclerótica, instala-se ao longo de anos, vive das colaterais e manifesta-se primeiro como claudicação intermitente; a aguda é a queda súbita da perfusão, em minutos a horas, e é uma emergência, porque o músculo e o nervo toleram poucas horas de isquemia completa. A primeira decisão perante um membro isquémico é saber em qual das duas se está.

A isquemia aguda nasce de uma embolia, quase sempre cardíaca e sobretudo da fibrilhação auricular, ou de uma trombose sobre uma placa, um aneurisma poplíteo ou um enxerto. O diagnóstico é clínico: dor, palidez e ausência de pulso, e o que decide a urgência é o défice neurológico, porque a parestesia e a paralisia querem dizer membro ameaçado. Hepariniza-se logo, gradua-se pela classificação de Rutherford e revasculariza-se por cirurgia ou por via endovascular; o membro já irreversível é amputado. Depois de reperfundir vigiam-se a síndrome compartimental e a síndrome de reperfusão.

A doença crónica é, antes de tudo, um marcador de aterosclerose sistémica: estes doentes morrem sobretudo de enfarte e de acidente vascular cerebral. Confirma-se com o índice tornozelo-braço igual ou inferior a 0,90, e acima de 1,40 as artérias não são compressíveis e mede-se a pressão no dedo. O tratamento assenta em deixar de fumar, estatina de alta intensidade, antiagregação e exercício supervisionado; a revascularização fica para a claudicação que continua incapacitante apesar disso e para a isquemia crónica ameaçadora do membro, em que não se espera.

O que não se pode falhar: o membro agudo com défice neurológico que fica à espera de exames, a revascularização de um membro já inviável, a síndrome compartimental à procura da ausência de pulso, e o diabético com índice normal ou alto a quem ninguém mediu a pressão no dedo.

Causas

	Embolia	Trombose no local
Origem	coração em mais de 90%: fibrilhação auricular em cerca de dois terços, trombo ventricular depois de enfarte ou na miocardiopatia, endocardite, prótese valvular; também aorta e aneurismas proximais; embolia paradoxal por foramen oval patente	placa aterosclerótica, aneurisma poplíteo, bypass ou stent ocluídos
Instalação	súbita e grave	mais gradual, sobre claudicação prévia
Colaterais	não há	já desenvolvidas, atenuam o quadro
Membro contralateral	pulsos normais	sinais de doença arterial crónica
Local típico	bifurcações: femoral comum (a mais frequente), ilíaca, bifurcação aórtica (êmbolo em sela, dos dois membros), poplítea	local da placa ou do enxerto

Num registo sueco de doentes revascularizados por isquemia aguda de artéria nativa, a causa foi embólica em 44%, trombótica em 53% e um aneurisma poplíteo em 3%.
Outras causas: disseção arterial, traumatismo e punção arterial, estados de hipercoagulabilidade, síndrome de aprisionamento da artéria poplítea e doença quística da adventícia no jovem, baixo débito cardíaco grave.

Porque o tempo conta

Sem colaterais, a oclusão súbita leva à isquemia completa do nervo, do músculo e da pele, que sofrem por esta ordem. É por isso que a parestesia e a paralisia são o sinal de que o membro está ameaçado.
A lesão da microcirculação segue-se à do músculo: quando o músculo está necrosado, a revascularização já não o recupera.
Quando se reperfunde um membro com muito músculo necrosado, o potássio, a mioglobina e o ácido acumulados entram na circulação, e o edema do músculo reperfundido dentro das fáscias dá síndrome compartimental.

Os seis P

sinal	o que traduz
Dor	isquemia; em regra o primeiro sintoma e o que traz o doente
Palidez	falta de fluxo; depois cianose e marmoreado
Ausência de pulso	oclusão a montante
Arrefecimento (poiquilotermia)	o membro fica à temperatura do ambiente
Parestesia	isquemia do nervo: membro ameaçado
Paralisia	isquemia do nervo e do músculo: membro ameaçado ou já perdido

Os seis raramente estão todos presentes, a não ser na embolia grave sobre artérias normais.
A dor, a parestesia, a dormência e o frio instalam-se, em regra, na primeira hora. Os sinais surgem cerca de uma articulação abaixo do nível da oclusão: a embolia da bifurcação femoral dá dor no pé e na barriga da perna.
A parestesia e a paralisia são tardias e graves: com défice sensitivo ou motor, a revascularização é imediata.
Examinam-se sempre os dois membros e todos os pulsos, procuram-se sinais de isquemia visceral e faz-se um exame cardíaco dirigido, sem atrasar o tratamento.
Com boas colaterais, como na oclusão de um bypass, o quadro pode ser só um encurtamento súbito da distância de claudicação, com sensibilidade e força preservadas.

O diagnóstico é clínico e faz-se à cabeceira. A avaliação é urgente e cabe ao especialista vascular, que decide os exames e a conduta.

Categorias clínicas de Rutherford

categoria	perda sensitiva	défice motor	Doppler arterial	Doppler venoso	prognóstico
I, viável	nenhuma	nenhum	audível	audível	sem ameaça imediata
IIa, marginalmente ameaçado	nenhuma ou só nos dedos	nenhum	em regra inaudível	audível	recuperável se tratado a tempo
IIb, imediatamente ameaçado	para lá dos dedos, com dor de repouso	ligeiro a moderado	em regra inaudível	audível	recuperável se revascularizado de imediato
III, irreversível	profunda, anestesia	paralisia profunda, rigidez	inaudível	inaudível	perda tecidual major ou lesão nervosa permanente inevitáveis

O que separa as categorias é o défice neurológico e o Doppler venoso. A distinção entre IIa e IIb, e entre IIb e III, nem sempre é fácil.
O preenchimento capilar lento aponta para membro ameaçado; o marmoreado fixo, sem preenchimento, para membro irreversível.

Imagem

A imagem guia o tratamento, desde que não o atrase; não se faz quando a amputação primária é evidente.
A angiografia por tomografia computorizada é a primeira linha: mostra a oclusão, a árvore distal e a aorta, onde se procura a fonte embólica. Eco-Doppler e angiorressonância são alternativas conforme a disponibilidade.
A angiografia de subtração digital permite diagnosticar e tratar no mesmo tempo. O menisco côncavo sobre artérias normais sugere embolia; margens irregulares com colaterais, trombose.

Laboratório

Hemograma, coagulação, função renal, ionograma com potássio, creatina cinase e mioglobina, que medem a rabdomiólise e orientam o suporte.
Não se decide revascularizar ou amputar pelo valor da creatina cinase ou da mioglobina à admissão.
Procura-se a fonte embólica: eletrocardiograma (fibrilhação auricular, enfarte), ecocardiograma e imagem da aorta.

Diagnóstico diferencial

entidade	o que a distingue
Disseção da aorta com má perfusão do membro	dor torácica ou dorsal, défice de pulsos assimétrico
Flegmasia cerulea dolens	trombose venosa maciça: membro cianosado e muito edemaciado, e não pálido
Síndrome compartimental aguda	dor à mobilização passiva, depois de traumatismo ou cirurgia prolongada
Baixo débito grave, choque, sépsis	isquemia bilateral e simétrica, doente muito doente
Compressão nervosa, doença neurológica	défice sem alteração da perfusão

Logo que se faz o diagnóstico

Heparina não fracionada endovenosa: bólus de 5000 UI ou 70 a 100 UI/kg, seguido de perfusão ajustada pelo tempo de coagulação ativado ou pelo tempo de tromboplastina parcial ativada. Trava a propagação do trombo e nova embolia.
Analgesia, fluidos endovenosos e oxigénio.
Transferência para um centro vascular com todas as opções, cirúrgicas e endovasculares, com a urgência que a categoria impõe.

Revascularização por categoria

categoria	conduta
I, claudicação de início agudo	tratamento médico; a trombólise por cateter não está indicada
IIa	revascularização nas horas seguintes, depois da imagem; a trombólise dirigida por cateter é alternativa à cirurgia
IIb	revascularização imediata, pela técnica mais rápida disponível, muitas vezes cirúrgica; a trombólise só se começar logo, associada a aspiração ou trombectomia mecânica
III	amputação primária ou cuidados de conforto

Técnicas

Embolectomia cirúrgica com cateter de balão de Fogarty, pela femoral comum, de preferência com fio-guia e sob fluoroscopia. É a opção natural na embolia sobre artérias sãs.
Bypass, com veia autóloga de preferência, quando há doença prévia e bons vasos distais.
Trombólise dirigida por cateter com ativador tecidular do plasminogénio recombinante ou uroquinase, que funciona melhor na oclusão recente, com menos de duas semanas, de um enxerto ou de um stent. Aspiração e trombectomia mecânica percutâneas, isoladas ou com trombólise.
A cirurgia prefere-se quando o fluxo tem de voltar muito depressa ou quando os sintomas têm mais de duas semanas.
Cirurgia e trombólise dão taxas semelhantes de salvamento do membro e de mortalidade; a trombólise sangra mais e dá mais acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos.
Angiografia no fim do procedimento, e tratamento das lesões que causaram a trombose.

Contraindicações da trombólise

Absolutas: acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório nos últimos 2 meses, hemorragia ativa, hemorragia digestiva há menos de 10 dias, neurocirurgia ou traumatismo craniano nos últimos 3 meses, neoplasia intracraniana.
Relativas: reanimação, cirurgia major ou traumatismo nos últimos 10 dias, hipertensão não controlada (acima de 180/110 mmHg), punção de vaso não compressível.

Depois de revascularizar

Procurar sempre a fonte da embolia.
Embolia por fibrilhação auricular ou trombo intracardíaco: anticoagulação a longo prazo.
Trombose de artéria nativa, de aneurisma poplíteo ou de revascularização prévia: antiagregação ou anticoagulação e estatina, para sempre.
Sem indicação para anticoagular, a recomendação europeia de 2024 admite dupla antiagregação ou rivaroxabano 2,5 mg duas vezes por dia com ácido acetilsalicílico 100 mg por dia.

Síndrome de reperfusão

Depois de isquemia prolongada, a reperfusão liberta potássio, mioglobina e ácido: hipercaliemia e arritmias, acidose metabólica, rabdomiólise e lesão renal aguda por necrose tubular. Nos casos graves junta-se hipotensão, síndrome de dificuldade respiratória aguda, coagulação intravascular disseminada e falência multiorgânica.
Há rabdomiólise laboratorial em cerca de 20% dos doentes. Vigiam-se o ritmo, o potássio, a creatina cinase e o débito urinário; trata-se com hidratação para diurese forçada e remoção do músculo necrosado.
É mais grave quanto maior a massa isquémica, como no êmbolo em sela da aorta com os dois membros isquémicos.

Síndrome compartimental

O músculo reperfundido edemacia dentro de fáscias que não distendem; quando a pressão no compartimento ultrapassa a de perfusão capilar, o músculo volta a ficar isquémico, mesmo com pulsos palpáveis.
Sinais: dor desproporcionada, dor à extensão passiva dos músculos do compartimento e défice sensitivo. O compartimento anterior da perna é o mais atingido, e a dormência no espaço entre o primeiro e o segundo dedo, território do nervo peronial profundo, é típica.
O diagnóstico é clínico; a medição da pressão no compartimento só ajuda quando há dúvida.
Tratamento: fasciotomia dos quatro compartimentos da perna, por duas incisões, medial e lateral, nas 2 horas seguintes ao diagnóstico e nunca depois das 6 horas.
A fasciotomia profilática por rotina não se recomenda, porque prolonga o internamento e traz infeção e insuficiência venosa tardia; considera-se quando a isquemia antes da revascularização foi profunda ou prolongada.

Outras

Nova trombose, nova embolia, lesão arterial pelo cateter; na trombólise, hemorragia no local de punção e, em 1 a 2,3%, acidente vascular cerebral hemorrágico.
Lesão nervosa isquémica que pode ficar, mesmo com o membro salvo.

Estenose ou oclusão da aorta ou das artérias dos membros; acima dos 40 anos a causa é quase sempre aterosclerose.
Prevalência global de cerca de 1,5%, que cresce com a idade até perto de 15% entre os 80 e os 84 anos; mais frequente na sexta e sétima décadas.
Menos de metade dos doentes tem sintomas, embora muitos andem mais devagar.
Fatores de risco: tabaco e diabetes à cabeça, hipercolesterolemia, hipertensão e doença renal crónica.
Isquemia crónica ameaçadora do membro, antes chamada isquemia crítica: doença arterial documentada com dor isquémica de repouso, gangrena, ou úlcera do membro com mais de 2 semanas.

território	frequência nos sintomáticos
Femoropoplíteo	80 a 90%
Tibial e peronial	40 a 50%; mais no idoso e no diabético
Aortoilíaco	30%

As placas formam-se sobretudo nas bifurcações, onde o fluxo é turbulento e a tensão de cisalhamento está alterada; há cálcio, destruição da média e trombos de plaquetas e fibrina.
Claudicação: em repouso, o fluxo através da estenose chega. No esforço, o músculo dilata as arteríolas a jusante, a pressão abaixo da estenose cai e o músculo fica isquémico; com o repouso a procura desce e a dor passa. Por isso a dor surge sempre à mesma distância e abaixo da lesão.
As colaterais, que crescem ao longo de anos, explicam doença anatomicamente grave com poucos sintomas.
A artéria femoral superficial no canal dos adutores é um dos locais mais precoces e frequentes de oclusão, que as colaterais da femoral profunda compensam.
Isquemia ameaçadora: quando o fluxo de repouso já não chega às necessidades basais, surge dor no antepé, que agrava deitado e alivia com a perna pendente, porque a gravidade ajuda a perfusão. Cicatrizar exige mais perfusão do que manter a pele intacta, e daí as úlceras que não fecham.
Os vasodilatadores não servem: dilatam os vasos abaixo da estenose e roubam a pouca pressão que lá chega.

Claudicação intermitente

Dor, cãibra, cansaço ou dormência muscular com a marcha, reprodutível, que alivia em poucos minutos com o repouso de pé; pior a subir e com o frio.
Síndrome de Leriche, da oclusão aortoilíaca: claudicação das nádegas e das coxas, disfunção erétil e ausência dos pulsos femorais.
Mais de 70% dos claudicantes mantêm-se estáveis, sobretudo se controlarem os fatores de risco.

Isquemia crónica ameaçadora do membro

Dor em repouso no antepé, à noite, que obriga a dormir sentado ou com a perna fora da cama.
Úlcera isquémica: dolorosa, nos dedos ou no bordo lateral do pé, de bordos irregulares, pé frio e sem pulsos. A úlcera neuropática é indolor, plantar, com calosidade, pé quente e pulsos presentes; a venosa fica acima do maléolo interno.
Gangrena, que começa nos dedos.

Exame

Pulsos diminuídos ou ausentes abaixo da obstrução, sopro sobre a artéria estreitada.
Pele fina e brilhante, perda de pelos, unhas espessadas, frio, atrofia muscular.
Palidez com a elevação e rubor em posição pendente; quanto mais tempo demoram a cor e o enchimento venoso a voltar, mais grave a isquemia.

Classificações

Fontaine	quadro	Rutherford
I	assintomático	0
IIa	claudicação ligeira	1 (ligeira)
IIb	claudicação moderada a grave	2 (moderada) e 3 (grave)
III	dor isquémica em repouso	4
IV	úlcera ou gangrena	5 (perda tecidual menor) e 6 (perda tecidual major)

A partir de Fontaine III ou Rutherford 4 fala-se de isquemia crónica ameaçadora do membro.

Índice tornozelo-braço

É o exame que confirma a doença. Mede-se a pressão sistólica na pediosa e na tibial posterior com Doppler e divide-se pela mais alta dos dois braços. Para diagnosticar, usar a pressão mais baixa do tornozelo aumenta a sensibilidade; para medir a gravidade e seguir depois de revascularizar, usa-se a mais alta.

valor	leitura
0,90 ou menos	confirma doença arterial periférica; quanto menor, mais grave
0,91 a 0,99	limítrofe
1,00 a 1,40	normal
acima de 1,40	artérias não compressíveis (calcificação da média: diabetes, doença renal crónica, idade avançada); valor não fiável

Acima de 1,40, ou normal com clínica sugestiva, mede-se o índice dedo-braço, patológico a 0,70 ou menos, ou a pressão absoluta no dedo: as artérias digitais escapam à calcificação.
Índice normal em repouso com claudicação típica: medir depois do esforço em tapete rolante; a queda do índice apoia o diagnóstico.
O índice é também um marcador de risco: 0,90 ou menos, ou acima de 1,40, aumenta o risco de evento cardiovascular e de morte.

Isquemia crónica ameaçadora do membro

A dor de repouso confirma-se com hemodinâmica: índice abaixo de 0,40, pressão no tornozelo abaixo de 50 mmHg, pressão no dedo abaixo de 30 mmHg ou pressão transcutânea de oxigénio abaixo de 30 mmHg.
No diabético e no doente em diálise prefere-se a pressão no dedo. Pressão no dedo abaixo de 30 mmHg ou pressão transcutânea de oxigénio abaixo de 10 mmHg preveem amputação a um ano.
Estadia-se o membro pela classificação WIfI, de ferida (wound), isquemia e infeção do pé (foot infection), cada uma de 0 a 3; a combinação dá o risco de amputação a um ano e o benefício esperado da revascularização.

grau de isquemia	índice tornozelo-braço	pressão no tornozelo	pressão no dedo ou transcutânea de oxigénio
0	0,80 ou mais	acima de 100 mmHg	60 mmHg ou mais
1	0,60 a 0,79	70 a 100 mmHg	40 a 59 mmHg
2	0,40 a 0,59	50 a 70 mmHg	30 a 39 mmHg
3	0,39 ou menos	abaixo de 50 mmHg	abaixo de 30 mmHg

Ferida: 0 sem úlcera (só dor de repouso), 1 úlcera pequena e superficial, 2 úlcera profunda com osso, articulação ou tendão expostos ou gangrena limitada aos dedos, 3 úlcera extensa do antepé ou do mediopé, ou gangrena extensa.
Infeção: 0 ausente, 1 local, só pele e tecido celular subcutâneo, com eritema de 0,5 a 2 cm, 2 eritema acima de 2 cm ou estruturas profundas, 3 com sinais de resposta inflamatória sistémica.

Imagem

Eco-Doppler arterial é o primeiro exame para localizar as lesões.
Angiografia por tomografia, angiorressonância ou angiografia só quando se vai revascularizar. A classificação TASC (consenso transatlântico intersociedades) das lesões, de A (curtas e focais) a D (oclusões longas), orienta a escolha entre via endovascular e cirurgia.

Diferencial da dor na perna com a marcha

entidade	o que a distingue
Claudicação neurogénica (estenose do canal lombar)	alivia a sentar ou a fletir o tronco, não de pé; agrava em extensão e de pé parado; pulsos presentes
Artrose da anca ou do joelho	dor à carga e ao movimento, distância variável, não passa depressa com o repouso
Claudicação venosa	dor em toda a perna, pior na coxa, que alivia devagar com a elevação; trombose iliofemoral prévia
Síndrome compartimental crónica	atleta; dor em aperto depois de muito esforço, que demora a passar
Quisto de Baker	dor e tumefação atrás do joelho, presente em repouso

A doença arterial periférica é sobretudo um marcador de aterosclerose noutros territórios: um terço a metade dos sintomáticos tem doença coronária clínica, a mortalidade a 5 anos é de 15 a 25%, e o risco de morte cardiovascular é duas a quatro vezes maior. A prevenção secundária é o que mais muda o prognóstico, e aplica-se também ao doente assintomático.

medida	alvo ou regra
Cessação tabágica	a medida mais importante; aconselhamento intensivo com fármaco, a vareniclina em primeira linha, isolada ou com substituição de nicotina
Estatina de alta intensidade, em todos	colesterol das lipoproteínas de baixa densidade abaixo de 55 mg/dL e redução de 50% ou mais; ezetimiba se não chegar, depois inibidor da PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9)
Pressão arterial	sistólica entre 120 e 129 mmHg se tolerado, com alvos individualizados no idoso e no frágil; os inibidores do sistema renina-angiotensina reduzem eventos, e os betabloqueantes não agravam a claudicação
Diabetes	hemoglobina glicada até 7%; na diabetes tipo 2, inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 ou agonistas do recetor do peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 em primeira linha
Atividade física	150 a 300 minutos por semana de intensidade moderada, ou 75 a 150 de intensidade vigorosa
Vacinação	gripe anual

Antiagregação no assintomático

Na doença assintomática, sem outra indicação, não se dá ácido acetilsalicílico: o risco hemorrágico supera o benefício. No diabético pode ser considerado.

Rastreio

Não se rastreia a população geral com o índice tornozelo-braço.
Em quem tem risco aumentado pode fazer-se um rastreio dirigido, para reforçar a prevenção secundária; o objetivo é identificar um doente de alto risco cardiovascular.
Na diabetes, a orientação da DGS pede avaliação dos pés pelo menos uma vez por ano, com pesquisa de pulsos pedioso e tibial posterior e índice tornozelo-braço: 0,9 ou menos, ou 1,4 ou mais, conta como doença arterial periférica; entre estes valores estudam-se as ondas de fluxo com Doppler. A doença arterial entra na graduação do risco de úlcera do pé.

Cuidados com os pés

Pés limpos e hidratados, calçado largo e protetor, inspeção diária; evitar meias elásticas de compressão, que reduzem o fluxo na pele.

O tratamento tem dois objetivos: reduzir os eventos cardiovasculares, que é o que mata, e aliviar o membro. A claudicação trata-se por degraus; a isquemia ameaçadora revasculariza-se logo que possível.

Antitrombóticos na doença sintomática (recomendações europeias de 2024)

regime	para quem	força
Ácido acetilsalicílico 75 a 100 mg ou clopidogrel 75 mg, isolados	todos os sintomáticos	recomendado (classe I)
Rivaroxabano 2,5 mg duas vezes por dia com ácido acetilsalicílico 100 mg	alto risco isquémico sem alto risco hemorrágico	deve ser considerado (classe IIa, nível A)
O mesmo regime	depois de revascularização do membro, sem risco hemorrágico aumentado	deve ser considerado (classe IIa, nível B)
Dupla antiagregação	1 a 6 meses depois de intervenção endovascular, sem risco hemorrágico alto	pode ser considerada

Alto risco isquémico: amputação prévia, isquemia crónica ameaçadora do membro, revascularização prévia, insuficiência cardíaca, diabetes, doença em dois ou mais territórios vasculares, taxa de filtração glomerular abaixo de 60 mL/min/1,73 m².
Alto risco hemorrágico: hemorragia ativa ou clinicamente significativa, hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório prévios, síndrome coronária aguda nos últimos 30 dias, taxa de filtração abaixo de 15 mL/min/1,73 m² ou diálise.
Sem alto risco isquémico, fica a antiagregação isolada. Com os dois riscos altos, decide-se caso a caso.
A associação reduz os eventos cardiovasculares major, os eventos major do membro e a isquemia aguda, à custa de mais hemorragia major.
A varfarina não se usa na doença crónica: não é mais eficaz do que a antiagregação e sangra mais.

Claudicação

Exercício supervisionado de marcha, primeira linha: pelo menos 3 vezes por semana, 30 a 60 minutos, durante pelo menos 12 semanas, caminhando até dor de claudicação moderada, com pausas. Melhora a distância de marcha tanto ou mais do que a revascularização. Sem programa supervisionado, exercício em casa estruturado; se andar não for possível, bicicleta, ergómetro de braços ou treino de força.
Cilostazol, em segunda linha, quando a claudicação continua a limitar apesar do exercício e do tratamento médico: aumenta a distância de claudicação em 40 a 60%. Reavalia-se aos 3 meses e suspende-se se não houver efeito. Contraindicado na insuficiência cardíaca, com taquiarritmia grave, angina instável ou enfarte ou intervenção coronária nos últimos 6 meses, e com dois ou mais outros antitrombóticos. O naftidrofurilo é alternativa.
Os prostanoides não melhoram a distância de marcha.
Revascularização só na claudicação que continua incapacitante depois do exercício e do tratamento médico, num doente que os cumpre, com decisão partilhada.

Isquemia crónica ameaçadora do membro

Referenciação urgente a cirurgia vascular e revascularização logo que possível, com o tratamento médico completo.
A escolha pesa o risco do doente, a gravidade do membro pela WIfI e a anatomia. O bypass com veia safena prefere-se no doente de risco habitual com ameaça avançada e doença complexa; a via endovascular prefere-se na anatomia menos complexa ou no doente de alto risco, definido por mortalidade peri-operatória estimada acima de 5% e probabilidade de sobreviver dois anos abaixo de 50%.
Controlo da infeção, desbridamento e descarga da pressão no pé, e analgesia até a dor passar com a revascularização.
Nenhum fármaco resolve a isquemia ameaçadora: prostanoides e terapia génica não mostraram benefício.
Amputação quando não há revascularização possível ou o membro não é recuperável.

Técnicas de revascularização

sector	primeira escolha
Aortoilíaco	angioplastia com stent seletivo nas estenoses; stent primário nas oclusões; bypass aortobifemoral na doença extensa
Femoral comum e sua bifurcação	endarterectomia cirúrgica
Femoropoplíteo	endovascular nas lesões curtas; bypass com veia autóloga, preferível à prótese, nas oclusões longas
Abaixo do joelho	só na isquemia ameaçadora; na claudicação não se trata

Diabético e doente renal crónico

Doença mais distal, tibial e peronial, e calcificação da média, que torna o índice tornozelo-braço normal ou falsamente alto: mede-se a pressão no dedo.
A neuropatia apaga a dor: úlcera e gangrena podem surgir sem claudicação prévia. O pé diabético junta isquemia, neuropatia e infeção e trata-se em equipa, com revascularização, controlo da infeção, cuidado da ferida e descarga da pressão.

Jovem com claudicação: causas não ateroscleróticas

entidade	o que a distingue
Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger)	homem fumador com menos de 40 anos; artérias e veias distais dos quatro membros; claudicação do pé ou da mão, fenómeno de Raynaud e tromboflebite superficial migratória; lesões segmentares com colaterais em saca-rolhas. O único tratamento eficaz é deixar o tabaco
Aprisionamento da artéria poplítea	jovem desportista sem fatores de risco; a artéria é comprimida pelo gastrocnémio medial ou por bandas anómalas; os pulsos desaparecem com a flexão plantar ativa; bilateral em cerca de um quarto; tratamento cirúrgico
Doença quística da adventícia	quisto na parede da poplítea, jovem sem fatores de risco
Displasia fibromuscular	mulher; aspeto em contas de rosário na ilíaca

Ateroembolismo, ou síndrome do dedo azul

Cristais de colesterol de uma placa proximal, muitas vezes depois de cateterismo, ocluem artérias pequenas: dedo azul e doloroso com pulsos distais presentes, livedo reticular, e por vezes insuficiência renal e acidente vascular cerebral. A biópsia da pele ou do músculo mostra os cristais. Nem a trombólise nem a cirurgia distal ajudam, pela multiplicidade e localização dos êmbolos; às vezes é preciso excluir ou fazer bypass da placa ou do aneurisma de origem. Antiagregante e estatina melhoram o prognóstico cardiovascular, sem prova de que evitem a recorrência.

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26 perguntas sobre Isquemia aguda e crónica dos membros inferiores

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